不同麻醉方式對順轉剖產婦鎮痛效果及產后凝血和應激反應的影響

繆凡，劉忠，張承民，趙鴻雁，劉娟，路峰，蘇丹妮

(承德市中心醫院，1.麻醉科；2.產科；3.防保科，河北 承德 067000；4.承德醫學院附屬醫院檢驗科，河北 承德 067020；5.承德市中心醫院手術室，河北 承德 067000)

靜脈內麻醉常用于凝血功能異常、椎管內麻醉失敗或麻醉禁忌及禁忌剖宮產等產婦，具有降低顱內壓、麻醉時間短、胎兒娩出快等優點[1]。但傳統靜脈內麻醉等全身麻醉對呼吸及循環影響較大，阿片類麻醉劑量需求量高，且可能出現麻醉不全面的弊端[2]。近年來，周圍神經阻滯逐漸應用于多模式的臨床鎮痛中，在CT或超聲可視化引導下，可精確阻滯相關局部神經平面，并降低阿片類藥物用量，其或可成為椎管內麻醉的替代方式[3]。然而，在順產轉剖宮產的手術應用中，神經阻滯的有效性及安全性尚待更多臨床研究證實。大量臨床研究[4-5]指出，右美托咪定具有增強局部神經阻滯效果及延長作用時間，并可減少麻醉藥物用量等優勢。本研究以右美托咪定為主要麻醉藥物，擬探究其在順轉剖產婦靜脈內麻醉及周圍神經阻滯中的鎮痛效果，并分析兩種鎮痛方式對產后凝血和應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年4月承德市中心醫院婦產科接收的試行陰道順產中轉剖宮產產婦100名為研究對象，根據患者麻醉方案不同分為研究組(腹橫肌平面阻滯，n=56)及對照組(靜脈麻醉，n=44)以進行回顧性分析。納入標準：(1)單胎產婦；(2)孕周37～42周；(3)年齡22～34歲；(4)剖宮緊急程度II類和III類[6]；(5)患者及家屬均知情并同意。排除標準：(1)合并嚴重心肺、肝腎、循環系統及呼吸系統疾病者；(2)合并凝血功能障礙者；(3)有其它慢性神經痛病史者；(4)合并精神類疾病和溝通障礙者；(5)對本研究藥物過敏者；(6)臨床資料不全或依從性差者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 方法

常規監護(包括心電圖、血壓、血氧飽和度)，建立靜脈通道及鼻導管吸氧。陰道試產兩組均采用椎管內麻醉,產婦宮頸擴張超過2 cm，胎心監護無異常，且產婦自愿要求順產。確定產婦無椎管內麻醉禁忌，給予椎管內神經阻滯分娩鎮痛。行硬膜外阻滯，固定硬膜外導管，在回抽無腦脊液或血液后，予以1.5%利多卡因3 mL(河北天成藥業股份有限公司)為試驗劑量，5 min觀察期間無脊麻表現，即硬膜外給藥5% 利多卡因10 mL鎮痛。鎮痛維持采用患者自控硬膜外鎮痛，麻醉配方為0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)+0.1 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)電子泵初始設定背景注液量5 mL/h，5 mL/次，鎖定時間15 min。順產轉剖宮產麻醉,產婦順產情況結合產科醫生判斷，在產婦及家屬知情同意狀態下，進行順產轉剖宮產手術。

對照組采用靜脈麻醉，給予丙泊酚2 mg·kg-1·h-1+舒芬太尼10 μg·kg-1·h-1靜脈注射，維持Narcotrend指數40～60，間歇性注射順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.06～0.12 mg/kg維持肌肉松弛。胎兒娩出后縫皮前，停止靜脈給藥。術后兩組產婦均實施靜脈自控鎮痛：舒芬太尼100 μg+地佐辛(揚子江藥業集團有限公司)15 mg加0.9%生理鹽水稀釋至100 mL溶液，單次追加鎖定1.5 mL、時間鎖定15 min，輸入速度2 mL/h。

研究組采用腹橫肌平面阻滯聯合靜脈麻醉，經彩色多普勒超聲診斷儀引導，在超聲平面內計數引導下完成內側進針(10 cm 21G神經組織針)，穿刺深度直達腹橫肌平面筋膜層，回抽無血后，注射備好的0.25%鹽酸羅哌卡因40 mL+鹽酸右美托咪定0.4 μg/kg，每注入5 mL麻醉劑需行負壓回抽，避免發生血管內注射。上述操作均在腹部對稱另一側位置行麻醉阻滯，上述方法均由同一資深麻醉醫生操作，術后靜脈自控鎮痛與對照組保持一致。

1.3 觀察指標

(1)采集兩組產婦術前、手術結束時、術后24 h(空腹)產婦外周靜脈血3 mL；采用全自動凝血分析儀(斯馬特，D1)檢測凝血六項水平，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)；(2)采用酶聯免疫吸附法[7]檢測應激反應三項，包括血清皮質醇(COR)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)；(3)分別于術后4、12、24 h，記錄產婦出血量 [采用稱重法聯合容積法[8]，紗布墊血量、吸引器血量及陰道積血排出量綜合為實際出血量，出血量=(接血敷料濕重-接血前敷料干重)/1.05]；(4)采用視覺疼痛模擬評分表(VAS)，測量產婦術后疼痛程度(0～3分輕微疼痛，可以忍受；4～6分疼痛影響睡眠，但尚可忍受；7～10分疼痛強烈，無法忍受，影響食欲及睡眠)；(5)記錄各時間段內產婦自控麻醉鎮痛泵按壓次數及24 h累計麻醉劑的用量；(6)記錄術后不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組產婦各時間點血液學指標比較

使用重復測量的方差分析結果顯示，PT、APTT、FIB組別、時間、組別×時間比較，均有顯著差異(P<0.05)；術前兩組間上述指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，手術結束時及術后24 h研究組PT、APTT均高于對照，FIB低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。TT、COR、E、NE在組別、時間比較，均有統計學差異(P<0.05)，但組別×時間未呈現交互作用，差異無統計學意義(P>0.05)，經檢驗TT、COR、E、NE主效應均有統計學意義，經兩兩比較發現，各組內各時間點間比較均有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦各時間點血液學指標比較

2.2 兩組產婦術后各時間點出血量及VAS比較

經重復測量方差分析檢驗可知，出血量、VAS評分在組別、時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但組別×時間未呈現明顯的交互作用，差異無統計學意義(P>0.05)；出血量、VAS評分主效應有統計學意義，經兩兩比較可知，各組內各時間點間比較差異均有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦術后各時間點出血量及VAS比較

2.3 兩組產婦術后鎮痛自控泵按壓次數及麻醉劑用量比較

經重復測量方差分析可知，按壓次數在組別、時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但組別×時間未呈現明顯的交互作用，差異無統計學意義(P>0.05)，其主效應顯示有統計學意義，經兩兩比較顯示，各組內各時間點間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組舒芬太尼及地佐辛24 h內用量均小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦術后鎮痛自控泵按壓次數及麻醉劑用量比較

2.4 兩組產婦術后不良反應發生情況比較

研究組不良反應發生率為5.36%(3/56)，對照組為11.36%(5/44)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組產婦術后不良反應發生情況比較 [n(%)]

3 討論

本研究結果顯示，術后兩組產婦PT、APTT、TT、FIB、COR、E、NE均高于術前，其中PT、APTT、FIB則表現為明顯的組別×時間的交互作用，即干預措施對各時間點效果干預作用；TT、COR、E、NE均表現組別×時間無明顯交互作用，在相同時間點觀察組各指標均明顯低于對照組。術后研究組各時間點出血量、VAS評分及自控鎮痛按壓次數均低于對照組，但未呈現組別×時間的交互作用，在相同時間點，研究組上述指標均明顯低于對照組。

右美托咪定是一種新型、高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，不僅通過抑制藍斑核神經元放電及去NE能神經元的釋放，抑制NE通路活性，發揮鎮靜催眠作用；還通過促進腹外側視前核釋放氨基丁醇和甘丙肽，減少組織胺釋放，激活內源性促睡眠通路進一步加深鎮痛催眠作用[9]。右美托咪定靜脈內麻醉，可通過抑制交感-腎上腺髓質軸及丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的興奮性，降低機體的應激反應[10-11]。本研究顯示，兩組產婦手術結束時血清COR、E、NE均低于術前，然而上述研究[9-11]還指出，右美托咪定應用于周圍神經阻滯可明顯延長局麻的陣痛持續時間，減少嗎啡等阿片類藥物的使用劑量。由此推測，不同的神經阻滯方式，可能干預右美托咪定的阻滯程度。

臨床接受椎管內分娩鎮痛的產婦，在順轉剖時間允許的前提下，通常將留置的硬膜外鎮痛的同一條導管，轉化為硬膜外麻醉通道。但既往研究[12]顯示，硬外中轉失敗風險高，容易造成產中麻醉劑用量過大、起效慢、出現爆發痛、阻滯不全、產婦剖宮產緊急程度高等風險。靜脈麻醉具有麻醉誘導迅速，過程平穩、蘇醒快、無污染等優點，是目前臨床外科手術主要的麻醉誘導方式[13]。但是由于靜脈麻醉終止依賴于麻醉藥物的藥代動力學特性，也因此表現出個體差異大、可控性較差、中樞神經系統中靜脈麻醉藥濃度不易獲取；同時全身靜脈麻醉對發育神經毒性作用，認知功能及行為障礙的影響不容忽視[14]。近年來周圍神經阻滯在外科手術中的鎮痛作用，越來越受到臨床關注。周圍神經是指除腦和脊髓以外的周身所有神經，可根據傳遞神經沖動的方向分為傳入神經及傳出神經。目前臨床對局部麻醉的周圍神經阻滯的確切機制尚不能完全闡述，但目前臨床研究[15]仍聚焦于其主要作用方式——神經細胞膜鈉離子通道，使之失去活性進而阻滯神經傳導功能。本研究采用周圍神經阻滯中的雙側腹橫肌平面麻醉，主要作用于支配前腹壁皮膚及肌肉的T7～L1脊神經前支，并行雙側腋中線水平阻滯，通過影響局部麻醉的擴散范圍，以達到臨床滿意的鎮痛效果[16]。

本研究中產婦試行陰道順產后中轉剖宮產，產程不順及隨之的手術創傷、疼痛同時誘發炎癥反應及應激反應，并刺激凝血系統發生改變。應激反應刺激交感神經活性增強，使兒茶酚胺類、皮質醇等物質大量釋放，腎上腺素誘導血小板凝聚，最終激活凝血系統，使產婦處于高凝狀態[17]。與術前相比產后PT、APTT、FIB、TT、COR、E、NE均明顯上升，提示產婦在順產過程中，激活機體的應激反應及凝血系統，使產婦相對處于高凝及高應激狀態。術后胎兒成功娩出及術中、術后規范化的鎮痛措施，使產婦的應激及凝血狀態逐漸得到緩解，PT、APTT、TT時間延長，FIB、COR、E、NE水平降低。其中TT、COR、E、NE的組別×時間無明顯的交互作用，則推測在24 h內上述指標與時間表現出相同的變化趨勢，不同干預措施對上述指標的影響不顯著；PT、APTT、FIB則表現出組別×時間的交互作用，即不同干預方式對各時間點的效果產生影響。通過不同時間點組間對比發現，研究組的各項指標均低于對照組，這可能提示了右美托咪定聯合周圍神經阻滯對順轉剖產婦術后凝血影響更具優勢。雖然在出血量、VAS評分及靜脈自控泵按壓次數的比較中，組別×時間未呈現出明顯的交互作用，但研究組上述指標均明顯低于對照組，且術后舒芬太尼及地佐辛的用量較對照組也明顯更低。然而本研究尚有許多不足之處，雖然各時間點組間比較研究組存在優勢，但是多個指標均呈現出組別×時間的非交互作用，而這可能與部分文獻指出的腹橫肌平面阻滯對內臟鎮痛效果欠佳相關[18]，因此需進一步擴大樣本及考察指標深入探討。

綜上，相較于靜脈內，右美托咪定在周圍神經阻滯的順轉剖應用中表現更佳，通過降低術后疼痛程度、降低出血量，延長PT、APTT時間、降低FIB水平，改善產婦產后高凝高應激狀態，并可減少術后麻醉藥的使用劑量。