非布司他治療終末期腎病伴高尿酸血癥的效果及患者發(fā)生心血管事件的影響因素分析

嚴(yán)成君 ，李屾 ，馬維維 ， 劉猛，王芳煜

(皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院·六安市第二人民醫(yī)院，1.腎內(nèi)科及血透室；2.骨科；3.藥劑科，安徽 六安 237000)

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是慢性腎病的第五期，該階段腎臟平滑肌細(xì)胞及腎小球系膜細(xì)胞增生，腎小球基底膜足細(xì)胞損傷，以致腎臟功能發(fā)生漸進(jìn)性、不可逆性退減，同時(shí)產(chǎn)生因腎功能喪失繼發(fā)的一系列代謝紊亂及功能異常[1]。高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)是ESRD患者全死亡的暴露因素，而積極治療降低血尿酸患者可明顯延長(zhǎng)終點(diǎn)事件的發(fā)生時(shí)間[2]。而心血管事件的發(fā)生是引發(fā)ESRD患者死亡的主要原因，心血管疾病發(fā)生又與高尿酸等密切相關(guān)[3]。非布司他隸屬于非嘌呤選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過(guò)緊密結(jié)合鉬蝶呤相關(guān)通道，抑制黃嘌呤氧化酶與底物結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮降尿酸的作用[4-5]。此外，該藥還通過(guò)改善腎小球?yàn)V過(guò)率，發(fā)揮ESRD患者殘存腎功能的保護(hù)作用。本研究擬探討非布司他治療ESRD合并HUA的臨床療效及安全性，并分析患者預(yù)后發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年4月皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的ESRD合并HUA患者80例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同分為觀察組及對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組行別嘌醇治療，觀察組行非布司他片治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》中對(duì)ESRD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，腎小球?yàn)V過(guò)率將至15 mL/(min·1.73 m2);(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南 (2019)》中關(guān)于HUA的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血，測(cè)定血尿酸水平男性或者絕經(jīng)期女性的血尿酸用尿酸酶測(cè)定法，測(cè)定值>420 μmol/L，或者非絕經(jīng)期女性的血尿酸值>362 μmol/L；(3)入組患者透析血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長(zhǎng)期導(dǎo)管，透析頻率3次/周，4 h/次，碳酸氫鈉透析液，透析流量2 000 mL/min，低分子肝素鈣抗凝；(4)患者及家屬均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并原發(fā)性心臟疾病患者；(2)合并嚴(yán)重器質(zhì)性腦、肺、肝臟疾病或功能異常患者；(3)合并終末期腎病腹膜透析、腎移植患者；(4)合并半年內(nèi)服用免疫抑制劑；(5)合并半年內(nèi)發(fā)生心腦血管急性事件患者；(6)臨床資料不全或依從性差者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有入組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括低鹽、低嘌呤低蛋白飲食、補(bǔ)充α酮酸，采用促紅細(xì)胞生成素改善貧血，鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑控制血壓，服用碳酸氫鈉糾正電解質(zhì)紊亂等。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予非布司他片(杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司)40 mg/次，1次/d，持續(xù)干預(yù)12周；對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予別嘌醇(廣東彼迪藥業(yè)有限公司)100 mg/d，1次/d，持續(xù)干預(yù)12周。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)收集兩組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、既往史、個(gè)人史。(2)收集治療前及干預(yù)周期結(jié)束后腎功能篩查及相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)：分別于治療前及干預(yù)周期結(jié)束后1 d，采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用尿酸酶-過(guò)氧化物酶偶聯(lián)法檢驗(yàn)血尿酸(SUA)水平，混合試劑混勻，自動(dòng)生化分析儀(羅氏公司Cobas6000)按儀器說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)自合肥萊爾生物科技有限公司。(3)硝酸還原法檢測(cè)血清一氧化氮(NO)水平：按步驟加入樣本和R1、R2混合實(shí)際，37 ℃水浴60 min，加入R3、R4，抽提室溫靜置40 min 3 500～4 000 rpm，離心40 min，取上清0.5 mL，加入顯色劑，靜置10 min，550 nm波長(zhǎng)，0.5 cm光徑測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海懋康生物科技有限公司。(4)放射免疫法檢測(cè)血清內(nèi)皮素(ET)-1、血肌酐(SCr)水平：取靜脈血2 mL，注入含10%乙二胺四乙酸鈉(NaEDTA)30 μL和抑肽酶40 μL的試管中，混勻，4 ℃ 3 000 rpm離心10 min，分離血漿待測(cè)或-20 ℃以下保存，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，ET-1檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海邦景實(shí)業(yè)有限公司；血肌酐檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司。(5)膠乳顆粒增強(qiáng)免疫濁度法檢測(cè)血清胱抑素C(Cys-C)水平：配制待測(cè)樣品及不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品，分別加入酶標(biāo)儀的孔板的不同微孔中，然后在各個(gè)微孔中先后加入由濃度15～30 g/L的表面活性劑和濃度0.01～0.1 mmol/L的緩沖液組成的R1試劑，由濃度為0.2～2.0 g/L的偶聯(lián)有抗體的膠乳微球、質(zhì)量濃度為0.01～0.1%的防腐劑、濃度為0.01～0.1 mmol/L的緩沖液組成的R2試劑，將孔板放入酶標(biāo)儀中，在30～40 ℃下恒溫震蕩1～5 min，生成不溶性復(fù)合物，酶標(biāo)儀自動(dòng)在546 nm波長(zhǎng)處檢測(cè)各個(gè)微孔中免疫復(fù)合物的吸光值，根據(jù)不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品吸光值擬合標(biāo)準(zhǔn)曲線，并自動(dòng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算待測(cè)樣品中待測(cè)物濃度，試劑盒購(gòu)自上海初態(tài)生物科技有限公司。(6)免疫層析法檢測(cè)血清N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)：試劑條標(biāo)記線一端浸入待測(cè)標(biāo)本中，2～5 s后在標(biāo)本加樣處加一定量待檢樣本，平放于水平桌面上，5～20 min內(nèi)觀察結(jié)果，試劑盒購(gòu)自上海梵態(tài)生物科技有限公司。(7)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清心肌肌鈣蛋白T(cTnT)：設(shè)標(biāo)準(zhǔn)孔7孔，依次加入100 μL不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品；空白孔加100 μL，余孔加待測(cè)樣品100 μL，酶標(biāo)板加上覆膜，37 ℃溫育5 h；棄去液體，甩干，不用洗滌；每孔加入100 μL檢測(cè)溶液A，酶標(biāo)板加上覆膜，37 ℃溫育1 h；棄去孔內(nèi)液體，自動(dòng)洗板機(jī)洗滌，重復(fù)上述步驟洗滌檢測(cè)溶液B；每孔加底物溶液100 μL，覆膜避光溫育10 min，在微孔板型多功能化學(xué)發(fā)光儀上測(cè)量化學(xué)發(fā)光信號(hào)(RLU值)，試劑盒購(gòu)自上海西格生物科技有限公司。(8)雙抗體夾心法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶(SOD)水平：分別設(shè)置空白孔、待測(cè)樣品孔。在酶標(biāo)包被板上待測(cè)樣品孔中先加樣品稀釋液40 μL，再加待測(cè)樣品10 μL(樣品最終稀釋為5倍)，將樣品加于酶標(biāo)板孔底部，盡量不觸及孔壁，輕輕晃動(dòng)混勻；37 ℃溫育30 min，30倍濃縮洗滌液用蒸餾水30倍稀釋備用；洗滌后靜置拍干，加酶；重復(fù)溫育、洗滌操作；每孔加顯色劑，避光顯色，加終止液50 μL，終止反應(yīng)；450 mm波長(zhǎng)依序測(cè)量各孔吸光度，試劑盒購(gòu)自合肥萊爾生物科技有限公司。(9)硫代巴比妥酸法檢測(cè)血清丙二醛(MDA)水平：標(biāo)準(zhǔn)管、標(biāo)準(zhǔn)空白管、測(cè)定管、測(cè)定空白管各10 ng/mL標(biāo)準(zhǔn)品；漩渦混勻器混勻，試管口用保鮮薄膜扎緊，用針頭刺一小孔，95 ℃水浴40 min；取出后流水冷卻，然后4 000 rpm，離心10 min，使沉淀完全；取上清，吸取上清比色時(shí)用移液器吸取上清加入比色皿中，盡量避免傾倒，以免沉淀進(jìn)入比色皿，影響吸光度； 把比色皿置于532 nm處，1 cm光徑，蒸餾水調(diào)零，測(cè)各管吸光度值，試劑盒購(gòu)自合肥萊爾生物科技有限公司。(10)二硫代二硝酸苯甲酸顯色法檢測(cè)血清谷胱甘肽過(guò)氧化酶(GSH-Px)：分別制備溶血液上清液、血清上清液、組織上清液等樣品待測(cè)，測(cè)定管0.5 mL上清液、4.5 mL 5,5′-二硫代雙 (DTNB)混勻，室溫放置10 min后，420 nm處測(cè)定吸光度，試劑盒購(gòu)自合肥萊爾生物科技有限公司。(11)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、D-二聚體(D-D)水平：配置標(biāo)準(zhǔn)品，加樣洗板，每孔加入第一抗工作液100 μL，將反應(yīng)板充分混勻后置37 ℃ 60 min，繼續(xù)重復(fù)洗板兩次；每孔加入底物工作液100 μL，置37 ℃暗處反應(yīng)15 min；每孔加入100 μL終止液混勻；30 min內(nèi)用酶標(biāo)儀在450 nm處測(cè)吸光值，CRP、IL-6檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢賽培生物科技有限公司4；D-D測(cè)試盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。(12)采集患者清晨第一次排尿尿中段100～200 mL，采用尿素酶偶聯(lián)法檢測(cè)尿素濃度，尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，在谷安脫氫酶的作用下使DADH氧化為NAD+，通過(guò)340 nm吸光度的降低值計(jì)算尿素含量，試劑盒購(gòu)自上海尚寶生物科技有限公司。(殘余腎功能[8]RRF=腎尿素氮清除率/腎肌酐清除率)。

1.2.3 臨床療效觀察[9]顯效：SUA水平較治療前水平降低≥25%，停藥后療效維持時(shí)間≥3個(gè)月；有效：SUA水平較治療前水平降低≥15%，停藥后療效維持時(shí)間≥1個(gè)月；無(wú)效：SUA水平較治療前無(wú)明顯變化甚至升高。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.4 觀察不良反應(yīng)及隨訪 記錄治療過(guò)程中兩組患者不良藥物反應(yīng)的發(fā)生情況；干預(yù)結(jié)束后隨訪觀察6個(gè)月，記錄兩組患者發(fā)生心血管事件的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)及殘余腎功能比較

治療后，兩組患者血清SUA、ET-1、SCr、Cys-C、cTnT、MDA、D-D、IL-6、CRP水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)；血清NO、SOD、GSH-Px水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者殘存腎功能治療后均有降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)及殘余腎功能比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療后顯效率40%、有效率35%、總有效率75%，對(duì)照組治療后顯效率22.5%、有效率30%、總有效率52.56%；觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療過(guò)程中不良藥物反應(yīng)情況比較

觀察組患者治療中1例發(fā)生頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%，對(duì)照組1例皮疹，2例輕度肝功能異常，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 患者預(yù)后發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素分析

通過(guò)預(yù)后6個(gè)月隨訪患者發(fā)生心血管事件記錄發(fā)現(xiàn)，觀察組1例發(fā)生缺血性心臟病，2例心力衰竭，對(duì)照組3例發(fā)生心肌梗死，2例缺血性心臟病，5例心力衰竭；將預(yù)后發(fā)生心血管事件患者與未發(fā)生患者分為兩組，比較患者一般資料及治療前臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，性別、BMI、血壓、血糖、治療藥物、SUA、SCr、Cys-C、cTnT、SOD、GSH-Px、MDA、D-D、IL-6、CRP水平均與患者發(fā)生心血管事件有關(guān)(P<0.05)；將上述差異項(xiàng)納入二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血壓、SUA、Cys-C、cTnT、MDA、D-D均是影響患者預(yù)后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4及表5。

表4 患者預(yù)后發(fā)生心血管事件的單因素分析

表5 患者預(yù)后發(fā)生心血管事件的多因素分析

3 討論

尿酸的形成和排泄在正常機(jī)體內(nèi)存在動(dòng)態(tài)平衡，但慢性腎病患者腎功能異常，血尿酸和換嘌呤氧化酶通過(guò)促進(jìn)慢性炎癥，損害內(nèi)皮功能，加速氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)等途徑，加劇腎臟纖維化[10]。循證醫(yī)學(xué)[11-12]證實(shí)，血清尿酸的升高與ESRD患者全因和心血管死亡有關(guān)。目前臨床通過(guò)降低血尿酸水平，延緩腎臟疾病進(jìn)展的治療方案受到廣泛肯定，其中別嘌醇與醫(yī)保限定非布司他均是臨床降尿酸的常用藥物。別嘌醇是黃嘌呤氧化酶抑制劑的代表藥物，其通過(guò)黃嘌呤氧化酶抑制尿酸的產(chǎn)生，但因其常見(jiàn)用藥不良反應(yīng)(如皮疹、胃腸道紊亂、肝腎損害)而在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性[13-14]。與其相較，醫(yī)保限定非布司他在腎功能影響少程度較小，還具有一定的腎功能保護(hù)作用，對(duì)糖尿病、慢性腎病合并高尿酸血癥患者療效更佳[15]。本研究顯示，治療后兩組患者SUA水平均低于治療前，炎性因子如IL-6、CRP水平均降低，觀察組療效更佳。此外，在比較兩組有關(guān)血管內(nèi)皮性能、氧化應(yīng)激反應(yīng)、凝血、及心肌細(xì)胞影響發(fā)現(xiàn)，觀察組對(duì)上述考察指標(biāo)的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組；干預(yù)期間，觀察組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，與上述研究[15]基本吻合。雖然與別嘌醇相比，醫(yī)保限定非布司他在降低ESRD合并HUA患者SUA的功能上表現(xiàn)尚佳，但觀察組患者預(yù)后6個(gè)月內(nèi)仍有3例患者發(fā)生心血管事件，而對(duì)照組更多。盡管已知高血尿酸是影響患者預(yù)后心血管事件的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但尚有其他危險(xiǎn)因素影響ESRD合并HUA患者的預(yù)后狀態(tài)。

超過(guò)50% ESRD患者死亡歸因于心血管疾病，而心血管疾病發(fā)生歸因于高血壓的比例超過(guò)30%，而高血壓患者同行伴隨其他心血管危險(xiǎn)因素的占比超過(guò)31.9%[16]，高血壓對(duì)ESRD合并HUA患者預(yù)后的不良影響。cTnT、CRP等與ESRD患者預(yù)后發(fā)生心血管事件密切相關(guān)[17]。ESRD患者長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)，而炎癥因子可介導(dǎo)相關(guān)細(xì)胞因子持續(xù)刺激血管內(nèi)皮及心肌細(xì)胞，誘發(fā)亞臨床心臟微血管改變，使cTnT水平升高。本研究將預(yù)后發(fā)生心血管事件患者與未發(fā)生患者分為兩組，比較兩組的資料發(fā)現(xiàn)，性別、BMI、血壓、血糖、治療藥物、SUA、SCr、Cys-C、cTnT、SOD、GSH-Px、MDA、D-D、IL-6、CRP水平均是ESRD患者預(yù)后發(fā)生心血管事件的可疑影響因素，其中血壓、SUA、Cys-C、cTnT、MDA、D-D均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于ESRD患者代謝紊亂導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境改變，尤其是腎臟對(duì)尿內(nèi)毒素的排出及濾過(guò)作用降低，使如羰基化合物、晚期糖基化終產(chǎn)物、氧化修飾低密度脂蛋白等毒素刺激細(xì)胞大量生成活性氧，并降低抗氧化作用，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)[18]。然而長(zhǎng)期處于氧化應(yīng)激轉(zhuǎn)態(tài)下的ESRD患者，一方面通過(guò)介導(dǎo)一氧化氮失活，加重血管皮損傷，而血管內(nèi)皮損傷可刺激血小板凝聚，促進(jìn)D-D等凝血因子分泌，加重血管內(nèi)皮損傷負(fù)效應(yīng)；另一方面促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞活化，誘導(dǎo)炎癥相關(guān)基因表達(dá)，加劇炎癥因子對(duì)心肌細(xì)胞的損傷[19]。Cys-C是近年來(lái)反應(yīng)腎小球過(guò)濾變化的理想同源標(biāo)志物，其可與組織蛋白酶、同型半胱氨酸等相互作用，參與心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化等心血管病理過(guò)程[20]。

綜上，非布司他可改善終末期腎病伴高尿酸血癥患者的SUA水平，保護(hù)殘存腎功能，改善血管內(nèi)皮功能；血壓、血清SUA、Cys-C、cTnT、MDA、D-D水平均是影響患者預(yù)后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。