超聲引導(dǎo)下右腎穿刺活檢術(shù)后血腫發(fā)生率及相關(guān)因素分析

李薦德，方興奮，邵麗梅，朱永康，王小兵

(隴南市第一人民醫(yī)院功能科，甘肅 隴南 746000)

在臨床中，腎病類型較為復(fù)雜和多樣化，早期準(zhǔn)確診斷有益于患者治療和改善預(yù)后[1]。目前腎臟組織切片病檢最常用經(jīng)皮穿刺腎活檢(percutaneous renal biopsy，PRB)技術(shù)[2]，被臨床醫(yī)生作為一種金標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用在腎小球疾病診斷方面[3]。在腎臟活檢取材方面，盡管PRB在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下具有較高的安全性和取材成功率，但是仍然會對患者造成一些潛在術(shù)后并發(fā)癥，例如周圍器官不同程度損傷、出現(xiàn)血尿、感染及血腫發(fā)生，其中血腫尤為常見[4-6]。血腫出現(xiàn)可在一定程度上延長患者住院時(shí)間和監(jiān)護(hù)時(shí)間，增加患者家庭醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)止血，處理不當(dāng)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[7]。目前，如何有效降低腎病患者術(shù)后血腫發(fā)生扔是臨床所面臨的巨大挑戰(zhàn)。國內(nèi)部分研究[8]表明，患者術(shù)后血腫發(fā)生率接近50%，但是國外報(bào)道[9-10]指出行PRB后的腎病患者血腫發(fā)生率較低。因此，相關(guān)血腫并發(fā)癥出現(xiàn)情況，目前尚存在一定爭議，臨床流行病學(xué)尚未達(dá)成一致。再者，關(guān)于PRB術(shù)后單純發(fā)生血腫相關(guān)影響因素研究報(bào)道較少，以往對PRB術(shù)后出血并發(fā)癥分析多聚焦于血肌酐、高血壓及血蛋白等[11-12]。基于此，本研究擬分析慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期、腎臟深度等因素與血腫發(fā)生關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年6月至2021年4月隴南市第一人民醫(yī)院收治的80例行超聲引導(dǎo)下右腎穿刺活檢術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)后48 h是否出現(xiàn)血腫分為非血腫組(n=44)和血腫組(n=36)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)均符合PRB適應(yīng)征[13]，例如出現(xiàn)不明原因蛋白尿或血尿、由原發(fā)性腎小球疾病所致的腎病綜合征、慢性生功能不全等，均需行超聲引導(dǎo)下PRB；(3)臨床資料完整；(4)無病原菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎部合并惡性腫瘤；(2)移植腎穿刺活檢；(3)存在嚴(yán)重手術(shù)禁忌證；(4)心、肺、肝等器官出現(xiàn)功能障礙；(5)處于妊娠期。兩組患者性別、臨床診斷、膜性腎病(MN)和膜增生性腎小球腎炎(MPGN)病理診斷、穿刺時(shí)長和針數(shù)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、CKD分期、IgA腎病(IgAN)病理診斷、合并高血壓、腎臟深度等基線資料比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

1.2 方法

手術(shù)所使用的儀器為超聲診斷儀(HD-15，飛利浦)，腹部探頭，頻率設(shè)定為3.5～5 MHz，16G活檢穿刺槍(美國，Bard公司)。術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均給予氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物治療5 d，于術(shù)前12 h停止使用抗凝藥物。術(shù)前對患者凝血功能及血常規(guī)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢查，指標(biāo)均處于合理范圍方可進(jìn)行活檢手術(shù)。手術(shù)過程：患者采取俯臥位，將雙臂放入頭頂，用長枕墊于腹下，待腹部腎臟位置固定好后，使用2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，使用活檢穿刺槍在患者右腎下極處進(jìn)行穿刺，通過超聲診斷儀實(shí)時(shí)引導(dǎo)，慢慢向腎包膜靠近，待腎包膜快與針尖相觸時(shí)，告訴患者進(jìn)行屏息，對患者腎臟活組織進(jìn)行截取，每次截取1段，長度約1.5 cm。若取出組織長度太短，需要再次進(jìn)行穿刺取材，穿刺次數(shù)不得超過5次，組織材料取出后進(jìn)行相關(guān)處理后送檢。待穿刺針拔出后，在穿刺點(diǎn)進(jìn)行無菌紗布按壓10 min以上，然后用鹽袋壓在穿刺點(diǎn)上采用多頭腹帶固定，最后將患者送入病房。術(shù)后對患者進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)，輸入適量抗凝血藥物，囑咐患者不要翻身，下床活動(dòng)需術(shù)后24 h進(jìn)行，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。分別于術(shù)后6 h、24 h對患者進(jìn)行腎臟超聲檢查，判斷是否有血腫形成。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)調(diào)查表，回顧性分析患者病歷資料，收集兩組患者血腫直徑、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、CKD分期、腎病綜合征(NS)、MN、MPGN、高血壓、腎臟深度、穿刺時(shí)長及穿刺針數(shù)等資料，進(jìn)行相關(guān)分析對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下右腎穿刺活檢術(shù)后血腫的發(fā)生率

80例患者中，術(shù)后24 h發(fā)生血腫有36例(45.00%，36/80)，血腫直徑范圍2～6 cm，平均(4.25±0.73)cm。

2.2 影響血腫形成的單因素分析

單因素結(jié)果分析顯示，血腫組患者年齡≥60歲、BMI<24 kg/m2、CKD分期>1期、患有IgAN、合并高血壓及腎臟深度≤20 mm的患者人數(shù)均高于非血腫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響血腫形成的單因素分析[n(%)]

2.3 血腫形成單因素Logistic回歸分析

選單因素Logistic回歸分析對變量進(jìn)行賦值，非血腫組=0，血腫組=1；男=0，女=1；年齡<60歲=0，≥60歲=1；BMI<24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1；CKD分期為1期=0，>1期=1；無NS=0，有NS=1；無IgAN=0，有IgAN=1；無MN=0，有MN=1；無MPGN=0，有MPGN=1；無高血壓=0，有高血壓=1；腎臟深度≤20 mm=0，>20 mm=1；穿刺時(shí)長<5 min=0，≥5 min=1；穿刺針數(shù)≤3次=0，>3次=1。年齡≥40歲、BMI降低、CKD分期>1期、存在IgAN、合并高血壓及腎臟深度≤20 mm均為血腫形成的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 血腫形成單因素Logistic回歸分析

2.4 血腫形成多因素Logistic回歸分析

年齡、BMI、CKD分期、IgAN病理類型、高血壓及腎臟深度6個(gè)差異變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，首先對差異變量進(jìn)行賦值，賦值方式與結(jié)果2.2中一致，結(jié)果顯示，CKD分期>1期、存在高血壓及腎臟深度≤20 mm均為術(shù)后血腫形成獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 血腫形成多因素Logistic回歸分析

2.5 血腫直徑與危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

患者術(shù)后血腫直徑與年齡無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血腫直徑與BMI和腎臟深度呈負(fù)相關(guān)，與CKD分期、且與IgAN及高血壓呈現(xiàn)正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 血腫直徑與危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

3 討論

PRB自19世紀(jì)70年代問世以來，隨著操作技術(shù)不斷發(fā)展和完善，其在臨床腎臟疾病診斷中的安全性和高效性已經(jīng)得到廣大醫(yī)生認(rèn)可，目前已經(jīng)成為腎內(nèi)科中一種必要的技術(shù)手段[14]。但是PRB是一種有創(chuàng)檢查方式，血腫等術(shù)后并發(fā)癥無法完全避免。臨床中通常根據(jù)血腫嚴(yán)重程度給予對應(yīng)治療，輕度血腫通常不用采取治療，患者機(jī)體自身就可以吸收，當(dāng)血腫過大則需要進(jìn)行臨床輸血或手術(shù)治療[15]。因此，對術(shù)后血腫發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，對于患者在行超聲引導(dǎo)下PRB前風(fēng)險(xiǎn)評估具有重要臨床意義。

本研究中患者術(shù)后24 h血腫發(fā)生率為45.00%，與既往報(bào)道[16-17]結(jié)果接近，處于合理范圍。但本研究顯示，性別和年齡與血腫發(fā)生率無相關(guān)性，與既往研究[16-17]相悖，但是單因素分析顯示年齡在兩組患者中存在明顯差異，其原因可能在于患者機(jī)體動(dòng)脈壁硬化程度會隨著年齡增加而逐漸嚴(yán)重，以此促進(jìn)血腫發(fā)生，相關(guān)性結(jié)果出現(xiàn)偏差可能是單中心研究病理數(shù)有限所導(dǎo)致，性別、年齡與術(shù)后血腫直徑之間關(guān)系還需進(jìn)一步通過研究證實(shí)。

本研究通過二元Logistic回歸分析得出高血壓是患者發(fā)生血腫獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與羅智[18]研究結(jié)果相似。分析其原因可能是患者腎小動(dòng)脈在高血壓影響下會出現(xiàn)玻璃樣變性，導(dǎo)致腎小管收縮能力大幅度降低，因此血腫發(fā)生率較高，而長期處于高血壓困擾患者，其腎臟損傷也會進(jìn)一步加強(qiáng)，使患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。戴思彥[19]認(rèn)為IgAN是導(dǎo)致患者在行腎穿刺活檢術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示IgAN并非血腫發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是與血腫直徑呈現(xiàn)正相關(guān)，此原因可能是本研究納入病例數(shù)有限，造成結(jié)果出現(xiàn)偏差，患者血管及腎臟組織間質(zhì)病變程度會隨著IgAN出現(xiàn)而增加，所以當(dāng)血腫發(fā)生后會增加其直徑，因此呈現(xiàn)正相關(guān)。李鳳等[20]發(fā)現(xiàn)行超聲引導(dǎo)腎穿刺活檢術(shù)后血腫發(fā)生率與CKD分期和腎臟深度密切相關(guān)。本研究顯示，CKD分期>1期、腎臟深度≤20 mm均為患者血腫發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因可能與患者腎功能不全有關(guān)，在CKD分期越高患者中其機(jī)體血小板功能和數(shù)量會出現(xiàn)明顯異常，凝血機(jī)制也會因?yàn)槟蜃踊钚越档统霈F(xiàn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血管硬化脆性增加和腎皮質(zhì)變薄從而出現(xiàn)血腫，患者腎臟深度越深，可能其腎臟周圍肌肉及脂肪層越多，進(jìn)而可對腎臟起到有效的止血作用，血腫發(fā)生率降低。相關(guān)性分析得出，患者BMI與血腫直經(jīng)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，與覃夏川等[21]研究結(jié)果相似，其原因可能是患者體型越肥胖，位于腎臟下端纖維囊外側(cè)的脂肪囊豐富度越高，壓迫止血效果良好，因此在一定范圍內(nèi)BMI越高，越不容易出現(xiàn)血腫。

綜上，超聲引導(dǎo)下右腎穿刺活檢術(shù)是一種可以在分子或細(xì)胞水平上對腎臟疾病進(jìn)行分類診斷的有效技術(shù)。術(shù)后血腫形成由多因素混雜引起，其中CKD分期、高血壓、及腎臟深度變淺是血腫發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究不足之處在于血腫發(fā)生患者病例數(shù)較少且為單中心回顧性分析，其中造成血腫形成相關(guān)因素較多，不同醫(yī)院醫(yī)生操作及醫(yī)療配置也不盡相同，所以后續(xù)還需加大納入樣本量和因素以保證研究結(jié)果準(zhǔn)確性和普遍性。