血液置換和輸入洗滌紅細胞聯合治療對自身免疫性溶血性貧血患者血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12短期水平的影響

王夢杰，張莉，戴書明

(1.連云港市第一人民醫院輸血科，江蘇 連云港 222000；2.徐州市中心醫院輸血科，江蘇 徐州 221009；3.南京紅十字血液中心，江蘇 南京 210000)

由于免疫或其他功能發生調節紊亂，自身產生依附于紅細胞外的抗體并破壞紅細胞而引發的貧血被稱作自身免疫性溶血性貧血(AIHA)，為臨床上較為常見的血液系統疾病之一。血液置換術主要是使用醫學設備將全血從體內引出，分離血漿后以等同速度向體內輸注回新鮮血漿或其他可以維持血液成分穩定的代用品的過程，可有助于控制病情。另外，輸血也是有效的治療方法，但需根據自身血清指標特點，選擇合適的措施才能提高患者的治療效率。輸入洗滌紅細胞為較常見的輸血方法，將分離血漿中的高濃縮紅細胞用氯化鈉洗滌，去除多余白細胞、血漿蛋白以及細胞代謝廢物[1]，但對患者自身免疫復合物的清除效果有限。血液置換聯合輸入洗滌紅細胞不僅有望于抑制患者體內對紅細胞的破壞，還可促進血漿中殘存的免疫復合物及抗體水平降低。本研究擬探討上述兩種方式聯合治療AIHA的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年1月連云港市第一人民醫院收治的152例AIHA患者作為研究對象，按不同治療方案分為研究組和對照組，每組各76例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究符合赫爾辛基宣言。

表1 兩組患者一般資料對比

納入標準：(1)臨床診斷符合《血液病診斷及療效標準》[2]中對AIHA的定義；(2)首次輸血，且血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<90 g/L者；(3)簽署知情同意書者。排除標準：(1)自身患有凝血障礙者；(2)肝腎功能異常者；(3)伴有認知功能障礙者；(4)依從性不佳者。

1.2 方法

兩組患者入組后均采用臥床、吸氧等常規治療方法。首先進行輸血前血型適配，行人工交叉配血，治療時應嚴格掌握輸血指征、適應征。輸注劑量 (U)=[期望Hb值 (g/L) - 輸注前Hb值 (g/L)]×體重(kg)×0.08/20。對照組的治療方法為輸入洗滌紅細胞：將抗凝血離心2 000 rpm 5 min，吸出血漿后用氯化鈉吹打混勻，離心2 000 rpm 5 min后棄上清，重復3次。輸注過程應在24 h內結束，速度1～3 mL/(kg·h)，兩日1次，3次為1療程。治療2個療程。研究組在對照組的基礎上加用血液置換：為患者提供新鮮血漿2 000～3 000 mL、4%白蛋白溶液500 mL與鹽溶液500 mL。控制血流量保持在80～120 mL/min，置換速度20～30 mL/min，兩日1次，3次為1個療程。治療2個療程。

1.3 檢測方法

治療前、治療后24 h，采集患者晨起空腹血，離心取血清。采用化學發光法檢測血清中鐵蛋白(SF)、葉酸(FA)和維生素B12(VB12)含量；采用血球計數儀檢測網織紅細胞、膽紅素、紅細胞計數(RBC)、Hb；使用ACLTOP700血凝分析儀(美國IL公司)檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。

1.4 觀察指標

治療前、治療后24 h，記錄患者血液營養成分(SF、FA、VB12)、實驗室指標(網織紅細胞、膽紅素、RBC、Hb)、凝血功能指標(PT、APTT)水平，對比治療后兩組患者不良反應的發生差異。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前、治療后24 h血液營養成分比較

治療后24 h，研究組患者SF低于同組治療前，且低于對照組治療前后(P<0.05)，對照組治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者FA、VB12與治療前比較，差異均無統計學意義，組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血液營養成分比較

2.2 兩組患者治療前、治療后24 h實驗室指標比較

治療后24 h，兩組患者網織紅細胞、膽紅素較治療前均降低，且研究組低于對照組(均P<0.05)；RBC、Hb較治療前均升高，研究組高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者實驗室指標比較

2.3 兩組患者治療前、治療后24 h凝血功能指標比較

治療后24 h，研究組患者PT、APTT與治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)，對照組高于同組治療前(均P<0.05)，且高于研究組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者凝血功能指標比較

2.4 兩組患者輸血后不良反應發生情況

兩組患者不良反應(皮疹、非溶血性發熱、過敏、胸悶、肢體發麻)發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者輸血后不良反應情況比較[n(%)]

3 討論

當體內由自身免疫、遺傳疾病等情況對紅細胞的破壞程度超出骨髓代償范圍，溶血程度不可控，則導致溶血性貧血[3]。AIHA是溶血性貧血的一種常見類型，由病毒或惡性血液疾病導致患者自身免疫因子紊亂，紅細胞膜外黏附或突變異常抗原，從而使紅細胞壽命縮短[4]。如今，人口老齡化程度逐年加重，AIHA對公眾健康的威脅加劇，盡早治療至關重要[5]。AIHA的臨床治療應區別于普通溶血性貧血，需通過評估患者貧血程度、臨床癥狀后制定合適的用藥方式或其他干預措施[6]。對于急性或癥狀較重的患者必要時需選擇合適的輸血方法及時緩解患者的臨床癥狀，調節機體內各器官缺氧的情況[7]。但由于AIHA疾病的特性，患者輸血時交叉配血難度較大，增加了輸血后出現排斥反應的風險。因此，找到合適的輸血方式為當前治療AIHA的重點。

輸入洗滌紅細胞通過去除80%以上的白細胞、98%以上的血漿蛋白、細胞碎屑與代謝廢物，有效減少患者輸注血液時產生的免疫反應，同時減少補體的輸入，可以避免對紅細胞的再次破壞，但患者體內存留的多余抗體對輸注的紅細胞可能存在繼續破壞的風險[8-9]。血液置換是目前凈化血液較為先進的療法，常用于清除血液中致病因子[10]。對患者體內全血使用特殊的醫療設備將患者引出體外，在設備內自動分離成血漿與細胞，將患者體內的血漿舍棄的同時把新鮮的血漿、白蛋白及平衡液等代替品以同等速度輸注回患者體內的過程[11]。本研究發現，單純利用輸入洗滌紅細胞和聯合血液置換與輸入洗滌紅細胞治療后24 h，均可以改善患者的血常規指標，且研究組效果更好，兩組出現不良反應的情況無明顯差異。說明二者聯合治療可以在提高患者正常紅細胞濃度的同時輸注更換的新鮮血漿，使患者自身出現的免疫產物與抗體濃度降低，降低對紅細胞的攻擊，且安全性較高[12]。

從患者體內分離出來的紅細胞懸液中含有大量的營養成分，其中SF、FA、VB12對患者貧血情況的診斷均有重要參考價值[13]。SF主要反應患者對鐵的儲存與代謝情況，溶血性貧血與普通貧血不同，患者體內紅細胞受損，導致血紅蛋白中存在的大量鐵質釋放入血，導致鐵過載，影響正常肝腎功能與血壓[14]。葉酸與VB12同時作用有促進紅細胞生長成熟的效果。本研究發現，與治療前相比，治療后24 h研究組患者SF較對照組降低的幅度更大，兩組FA、VB12在血液中含量未發現明顯變化。此前有研究證實，輸入洗滌紅細胞短期內對患者血液中營養成分濃度無較大影響[15]，與本文結果基本一致。另發現血液置換可以有效調節溶血性貧血患者治療后血液中鐵蛋白含量，這可能是由于血液置換可以清除體內蛋白、免疫復合物等大分子物質，且有效率高于血液透析、血液灌流等方法，且可以同時補充人體所需的白蛋白等物質，幫助肝腎功能恢復。

AIHA患者進行大量輸入洗滌紅細胞時難免對凝血因子造成稀釋性減少[16]，對患者正常凝血功能可能存在一定影響[17-18]。經本研究發現，治療后24 h時研究組患者凝血功能指標的影響較對照組低。糾其原因可能為研究組聯合血漿置換對患者體內進行了大量的血漿與凝血因子補充，保證凝血功能不受損害[19]。此外，Barcellini等[20]發現使用血液置換治療3次后，對凝血功能異常有改善效果。由于本研究對輸血后指標檢測間隔時間較短，且患者治療前凝血功能未見大幅受損，因此對于凝血功能的改善在結果中還未有體現，還需進一步檢測證實。

綜上，血液置換聯合輸入洗滌紅細胞治療AIHA的臨床效果較顯著，可在短期內有效恢復患者血液指標，對患者自身營養元素與凝血功能無明顯影響，安全性較高。