集束化護理方案對ICU機械通氣患者譫妄發(fā)生和預后的影響

王麗，許華，單世君，趙霞，張奎，馬梅，張云飛

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011)

機械通氣是利用呼吸機來代替、改變或輔助自主呼吸的一種治療方法，是重癥監(jiān)護室(ICU)最常用的治療手段[1]。譫妄是由多種原因引起的表現(xiàn)為大腦功能障礙的臨床綜合征，患者常出現(xiàn)意識障礙、神志不清、定向障礙、睡眠障礙等[2]。有研究[3]表明，譫妄是ICU患者最頻繁發(fā)生的并發(fā)癥，尤其是機械通氣患者，其發(fā)生率可達50%～80%。有研究[4]表明，機械通氣時長>7 d是譫妄發(fā)生的獨立風險因素，其會延長患者的住院時間，增加病死率和再發(fā)病率，且進一步損傷患者的認知功能。但也有研究[5]顯示，譫妄是可防可控的，早期通過有效的措施控制高危因素可減少其發(fā)生。目前國內(nèi)外主要通過早期活動[6]、物理治療[7]等方式來進行預防。集束化護理是指在循證醫(yī)學的基礎上形成的護理方案，方案中的每個方法均被證實對患者的臨床結局有益[8]。近年來，集束化護理在我國引起廣泛關注，其在心臟瓣膜置換術[9]、白血病預防感染及臨床康復[10]的應用效果已得到證實。本研究旨在探討應用集束化護理方案對ICU機械通氣患者譫妄發(fā)生和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院ICU收治的行機械通氣的120例患者作為研究對象，根據(jù)護理方案的不同分為對照組和觀察組，每組各60例。納入標準：(1)行機械通氣治療；(2)年齡>18歲；(3)入院前能進行正常日常活動；(4)運動對其心肺功能無影響。排除標準：(1)入院時已存在譫妄；(2)合并精神性或神經(jīng)性疾病；(3)合并神經(jīng)肌肉或呼吸系統(tǒng)疾病；(4)患者深度昏迷；(5)有認知、溝通及運動障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院理論委員會審批，家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 護理方法

對照組實施ICU專科護理及常規(guī)護理。觀察組在患者入ICU 24 h內(nèi)在對照組的基礎上實施集束化護理方案，具體包括：(1)建立集束化干預小組。成員包括護士長、高年資護士6名、主管醫(yī)生2名。護士長任組長，并查閱文獻，對小組成員進行專業(yè)知識培訓，內(nèi)容包括機械通氣相關知識，集束化護理理論知識、操作步驟、各量表的使用等。培訓后進行書面和床旁操作考核，考核通過方可參與本研究。(2)疼痛評分及護理。護士交班時使用BPS行為疼痛量表[12]進行疼痛評分。如評分≥2分、或患者出現(xiàn)病情波動、煩躁不安時，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑進行處理。(3)每日喚醒[13]。嚴密觀察患者生命體征變化，對符合每日喚醒的患者于早晨9點進行每日喚醒并記錄試驗結果。根據(jù)BPS行為疼痛量表結果，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量或種類。此操作需在醫(yī)生在場時進行，若操作失敗則間隔24 h后重新評估。(4)自主呼吸試驗[14]。喚醒試驗成功后，對符合自主呼吸試驗的患者由主管醫(yī)生和護師共同進行自主呼吸試驗并記錄結果。若試驗失敗則間隔24 h以上重新評估。(5)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整。責任護士進行 Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)[15]，若分值<-2，則由另一名護士重新評估，如仍<-2，報告主管醫(yī)生再次評估。醫(yī)生根據(jù)RASS(-2～1)及BPS行為疼痛量表目標分值(<2)進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整，護士遵醫(yī)囑處理并進行記錄。(6)譫妄的預防及處理。每日兩次(早9∶00點及下午3∶00點)對患者進行RASS評分，當RASS<-3時，使用重癥監(jiān)護室意識評估單(CAM-ICU)[16]對患者進行評估。若CAM-ICU為陽性，則由另一名護士再評，兩者均為陽性，由主管醫(yī)生復評進行譫妄的篩查。(7)早期活動。對無活動禁忌的患者由護師在24 h內(nèi)進行早期活動。方案參照王穎等[17]制定的機械通氣早期活動4級方案。各級活動均符合患者的耐受度，可循序漸進的增加運動的強度和時間。(8)心理干預。及時了解患者的心理變化，給予鼓勵與支持；重視家庭支持作用，探視時長30 min。探視前和家屬溝通，指導其鼓勵、關愛患者，增強其康復信心。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組譫妄及身體約束發(fā)生情況。譫妄情況包括譫妄發(fā)生率及譫妄時長；身體約束情況包括約束率及約束時長。身體約束率=身體約束日數(shù)/周期內(nèi)人日數(shù)×100%，約束1個或多個部位計1日數(shù)，1日內(nèi)約束1次或多次計1日數(shù)。同一時間段約束多個部位約束時長不累計。(2)比較兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用情況。分別比較兩組丙泊酚及右美托咪定使用情況。(3)比較兩組其他并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸機相關性肺炎、意外拔管、脫管、肌無力、壓瘡等。(4)比較兩組機械通氣、ICU滯留及總住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組譫妄及身體約束發(fā)生情況比較

觀察組譫妄發(fā)生率及身體約束率低于對照組(P<0.05)，且譫妄時長及身體約束時長短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組譫妄及身體約束發(fā)生情況比較

2.2 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用情況比較

觀察組丙泊酚及右美托咪定使用量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用情況比較

2.3 兩組患者其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組呼吸機相關性肺炎、肌無力及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者機械通氣、ICU滯留及總住院天數(shù)比較

觀察組機械通氣、ICU滯留及總住院天數(shù)均短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組機械通氣、ICU滯留及總住院天數(shù)比較天)

3 討論

譫妄是ICU機械通氣患者最嚴重的并發(fā)癥之一，其會對ICU患者預后產(chǎn)生不良影響，不僅會延長機械通氣的時間和治療時間，還會增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。有資料[18]顯示，譫妄的發(fā)生會導致患者后期認知功能障礙和癡呆的發(fā)生，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。集束化護理是以循證醫(yī)學為基礎，整合各護理措施為一體的新型護理方案，其方案中的各元素均通過循證證實是有效的。因此，對ICU患者實施集束化護理可對譫妄達到早預防、早診斷、早干預的效果。

本研究中，觀察組譫妄及身體約束發(fā)生率低于對照組；譫妄時長及身體約束時長短于對照組。觀察組采取集束化護理方案，規(guī)范了譫妄的評估流程，定時、定點、定流程的對譫妄進行早期評估，對有風險的患者反復評估，及時預判和有效干預。有研究[19]表明，在ICU患者進行機械通氣期間早期進行活動，不僅可防止肌肉萎縮，還可減少譫妄的發(fā)生。本研究不僅采取了早期活動，還重視患者的心理干預，并鼓勵家屬給予支持、關愛，從而增強患者的治療信心，緩解其緊張、恐懼等心理，對譫妄的預防起正向作用。本研究中，觀察組丙泊酚及右美托咪定使用量少于對照組。通過集束化護理方案，對符合條件的患者及時進行每日喚醒，及時、準確的判斷患者的意識狀態(tài)并進行藥物調(diào)整，避免了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的過多使用[20]。同時，在護理交班時通過BPS行為疼痛量表對患者進行疼痛客觀評分以便及時調(diào)節(jié)藥物劑量和種類，避免了患者主觀感受而導致的藥物過多使用[21]。通過自主呼吸試驗，及時判斷患者自主呼吸能力，為符合條件的患者早期撤機做好準備。有研究[22]表明，自主呼吸試驗可動態(tài)評估患者的自主呼吸能力，縮短機械通氣時長，增加撤機成功率，并能減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用。

本研究中，觀察組患者呼吸機相關性肺炎、肌無力及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。通過集束化護理，明確了各成員的職責，增加了醫(yī)護的并發(fā)癥預防意識且有具體的指導方法，以確保臨床護理工作有據(jù)可依。通過護患溝通及家屬和患者的溝通，增強了患者的治療信心及配合度。同時，對患者實施早期分級活動，通過主動或被動運動，促進患者關節(jié)的功能恢復，避免了肌肉萎縮，減少了肌無力的發(fā)生。在以往的護理中，常通過藥物、制動、約束等方式對躁動的患者進行限制。但有研究[23]顯示，長期制動會影響患者的肌力，嚴重者可能會出現(xiàn)四肢癱瘓。呼吸機相關性肺炎是機械通氣患者最易發(fā)生的并發(fā)癥之一，可發(fā)生在機械通氣時、撤機時及拔管后，有較高的病死率。有研究[24]表明，通過早期強化運動可減少呼吸肌分解，延緩呼吸肌萎縮，增加呼吸肌力量，從而降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。同時，觀察組及時對患者進行自主呼吸試驗，對患者自主呼吸能力有較準確的判斷，對符合條件的患者可早期拔管，縮短機械通氣時長，從而預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。有研究[25]顯示，機械通氣時長超過7 d有較高的呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。本研究中，觀察組機械通氣、ICU滯留及總住院天數(shù)均短于對照組。通過每日喚醒、疼痛評分及自主呼吸試驗，及時判斷患者的意識狀態(tài)、疼痛程度及自主呼吸能力，避免了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的過度使用，延長了患者的覺醒時間，減少了藥物的使用，縮短了患者的機械通氣時長及其他治療時長。

綜上所述，對ICU機械通氣患者實施集束化護理能及時判斷患者的病情恢復情況，減少譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短治療時間，對改善患者預后有較好的推進作用。