完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補術在老年患者中的應用效果及對胃腸功能的影響研究

羅曄哲

腹股溝疝是外科常見疾病，也是臨床上常見的腹外疝。腹股溝疝主要好發于老年人，臨床上，腹股溝疝患者主要表現為腹股溝包塊，站立位時有明顯的下墜感和脹痛感[1-2]。腹股溝疝患者早期癥狀往往不太明顯，故經常不被患者重視。然而，隨著疾病的發展，輕則影響患者的消化系統和泌尿系統，重則可能導致發生嵌頓，引發腸壞死，甚至導致患者死亡[3-5]。手術是臨床上常用的治療腹股溝疝的主要方法，然而，傳統的開放式手術雖然操作簡單，但具有創口大、出血量多、容易復發等缺點，尤其對于老年人來說，開放性手術的耐受性相對更差[6]。隨著微創技術的不斷應用，完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補術在臨床上的應用逐漸增多。本研究旨在分析完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補術對老年患者的應用價值，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月-2022年1月在廈門大學附屬中山醫院住院治療的92例單側老年腹股溝疝患者為研究對象，納入標準：經臨床體格檢查結合B超等診斷為腹股溝疝[7]；年齡≥60歲；無下腹部手術史；意識清楚、溝通無障礙。排除標準：伴有腹膜炎或者腸壞死；伴有惡性腫瘤；凝血功能障礙；機體有其他手術禁忌證；有肝、腎功能等重要臟器疾病；胃腸道功能紊亂。根據電腦抽簽的方式分為對照組（46例）和研究組（46例）。對照組男39例，女7例；年齡60～74歲，平均（68.33±3.17）歲；疝類型：腹股溝直疝24例，腹股溝斜疝22例。觀察組男40例，女6例；年齡60～76歲，平均（68.92±3.11）歲；疝類型：腹股溝直疝23例，腹股溝斜疝23例。兩組的年齡、性別、疝類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究已征得本院醫學倫理委員會審核通過，且患者及家屬對本次研究知情同意并自愿簽署同意書。

1.2 方法

對照組采用開放無張力腹股溝疝修補術治療。患者硬膜外麻醉后取仰臥位，于患側腹股溝水平上2 cm做長約4 cm的切口，依次切開皮膚、腹外斜肌腱膜，將疝囊充分暴露。對于腹股溝直疝患者可直接進行內翻縫合，同時放置大小合適的補片與組織縫合，最后縫合切口；對于腹股溝斜疝患者可以先行高位結扎疝囊，再進行補片縫合，最后縫合切口[8]。

研究組采用完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補術[9-10]。具體操作步驟如下：（1）患者麻醉起效后采取頭低腳高位，于臍下作1 cm左右的切口；分離皮膚、皮下脂肪組織，充分暴露腹直肌前鞘；（2）鈍性分離腹直肌，同時在腹直肌后鞘處插入10 mm套針、腹腔鏡，建立氣腹；（3）借助腹腔鏡鏡體分離恥骨后腹膜外間隙，同時在臍恥連線處上1/3和中下1/3處建立主、副操作孔，并置入5 mm Trocar；（4）明確疝囊突出位置后充分游離，結扎疝囊頸并選取合適大小的補片放置覆蓋恥骨肌孔處，固定補片，解除氣腹，拔除套管。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組臨床療效，顯效：患者臨床癥狀消失，無并發癥發生；有效：患者臨床癥狀較術前有明顯改善，伴有輕微并發癥；無效：臨床癥狀未好轉甚至惡化[11]。總有效=（顯效+有效）/總例數×100%。比較兩組各項臨床指標，包括手術時間、術中出血量、首次下床活動時間和住院時間。比較兩組疼痛情況，包括切口疼痛時間和術后疼痛評分。術后疼痛評分以疼痛視覺模擬評分法（VAS法）為參照，總分0～10分，0分為完全無痛，1～3分為完全可忍受的疼痛，4～6分為能忍受，但對生活質量造成一定程度影響，7～10為無法忍受的疼痛[12]。比較兩組術前、術后應激激素水平，分別于術前、術后抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心取上清，采用酶聯免疫吸附法測定皮質醇（Cor）、醛固酮（ALD）和去甲腎上腺素（NE），具體操作以試劑盒說明書為準。比較兩組術前和術后1、3 d胃腸激素水平。采用酶聯免疫法測定兩組患者的促胃液素（GAS）和胃動素（MTL）。比較兩組并發癥發生率，包括切口感染、尿潴留和血清腫等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計分析軟件對所得數據進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率為97.83%，高于對照組的93.48%，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組臨床指標比較

研究組的手術時間、首次下次活動時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表2 兩組臨床指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 首次下床活動時間（h） 住院時間（d）對照組（n=46） 74.29±5.73 50.17±6.05 41.72±4.06 7.30±1.17研究組（n=46） 59.06±4.82 34.26±5.33 26.53±3.64 4.26±1.23 t值 13.793 13.383 18.894 12.146 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組疼痛情況比較

研究組切口疼痛時間和術后疼痛評分均優于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組疼痛情況比較（±s）

表3 兩組疼痛情況比較（±s）

組別 切口疼痛時間（d） 術后疼痛評分（分）對照組（n=46） 4.07±0.73 4.96±1.32研究組（n=46） 1.64±0.41 2.15±0.24 t值 19.685 14.205 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組手術前后應激激素水平比較

術前兩組應激激素指標Cor、NE和ALD比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組的Cor、NE和ALD均高于術前，但研究組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術前后應激激素指標比較（±s）

表4 兩組手術前后應激激素指標比較（±s）

組別 Cor（nmol/L）NE（μg/L）ALD（ng/dl）術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組（n=46） 204.19±13.86 250.33±17.42 67.73±5.46 106.93±10.44 8.17±1.35 19.73±2.58研究組（n=46） 204.35±13.17 217.92±14.57 67.68±5.52 85.26±6.31 8.15±1.14 14.15±2.49 t值 0.057 9.679 0.044 12.048 0.077 10.555 P值 0.955 ＜0.001 0.965 ＜0.001 0.939 ＜0.001

2.5 兩組術前、術后胃腸激素水平比較

兩組術前GAS和MTL比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后 1 d兩組的 GAS和 MTL均較術前降低，且研究組高于對照組（P＜0.05）；術后3 d，兩組的GAS和MTL均高于術后1 d，且研究組高于對照組（P＜0.05）；但對照組術后3 d的GAS和MTL水平仍然低于術前（P＜0.05），而研究組術后3 d的GAS和MTL與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組術前和術后1、3 d胃腸激素水平比較[ng/L，（±s）]

表5 兩組術前和術后1、3 d胃腸激素水平比較[ng/L，（±s）]

*與本組術前相比，P＜0.05；#與本組術后1 d相比，P＜0.05。

組別 GAS MTL術前 術后1 d 術后3 d 術前 術后1 d 術后3 d對照組（n=46） 115.47±10.36 92.84±10.50* 107.43±9.91*# 377.68±35.20 292.15±27.13* 323.58±30.73*#研究組（n=46） 114.93±10.72 103.24±10.16* 117.82±11.53# 378.21±34.93 324.44±29.06* 379.04±33.12#t值 0.246 4.828 4.635 0.073 5.509 8.325 P值 0.807 ＜0.001 ＜0.001 0.942 ＜0.001 ＜0.001

2.6 兩組并發癥發生情況比較

研究組并發癥發生率為4.35%，低于對照組的19.57%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

3 討論

腹股溝疝指的是腹腔內的臟器通過腹股溝區的缺損、破孔或薄弱區向外突出于皮下而形成的腫塊[13]。因老年人肌肉萎縮，其腹壁相對更薄，當咳嗽、便秘等老年慢性病發生時常可誘發腹內壓增高，進而相對更容易引發腹股溝疝，故腹股溝疝患者中老年患者較多。腹股溝疝發生時如果未及時進行干預，有可能引發疝嵌頓，腸梗阻、壞死等并發癥，嚴重者可危及生命安全[14-15]。手術是臨床上腹股溝疝的主要治療方式。然而，老年患者由于整體功能相對下降，對傳統的開放性手術耐受性相對較差。近年來，隨著微創理念的發展和醫療技術水平的不斷進步，腹腔鏡手術治療腹股溝疝逐漸受到廣大醫師和患者的青睞。

本研究中筆者對比了傳統開放無張力疝修補術和完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補術對老年患者的治療效果，結果顯示，盡管兩組治療總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但研究組的手術時間、首次下次活動時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）。可見完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術能有效減少老年患者出血量，縮短住院時間，進而加快患者康復進程。

手術治療疾病的同時也會給機體帶來一定的創傷，而這種創傷同時作為一種應激原會引發機體一系列應激反應，不僅影響患者康復進程，甚至可能引發機體免疫功能紊亂，影響后期生存質量[16-17]。本研究中，筆者選取皮質醇、醛固酮及去甲腎上腺素作為觀察指標，對比兩組術后應激反應水平。研究結果顯示，術前兩組應激激素指標Cor、NE和ALD比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組的Cor、NE和ALD均高于術前，但研究組低于對照組（P＜0.05）。提示完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補術對老年患者的術后應激影響程度較輕，這可能與手術創傷小有直接的關系。此外，研究組切口疼痛時間和術后疼痛評分均優于對照組（P＜0.05）。說明腹腔鏡手術不僅手術創口小，而且能準確探查病灶，操作更為精細，能有效避免損傷患處周圍神經。痛感的減輕在一定程度上也減輕了患者的應激反應。

患者術后恢復快慢不僅與手術質量密切相關，而且與術后胃腸功能有直接的關系，盡早恢復胃腸功能可促進患者早日進食，加快康復進程，且早期腸蠕動也可以減少腸粘連等并發癥的發生。GAS和MTL在胃腸運動調節中起著重要的作用。GAS能刺激胃酸的分泌，而MTL則有助于胃排空[18]。本研究中，兩組術前GAS和MTL比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d兩組的GAS和MTL水平較術前均降低，但研究組高于對照組（P＜0.05）；術后3 d，兩組的GAS和MTL均高于術后1 d，且研究組高于對照組（P＜0.05）；但對照組術后3 d的GAS和MTL水平仍然低于術前（P＜0.05），而研究組術后3 d的GAS和MTL與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明兩種術式在一定程度上均可影響患者的胃腸功能，但研究組胃腸功能恢復更快，術后3 d即可恢復到術前水平。進一步說明完全腹膜外腹腔腹股溝術對胃腸功能的影響更小，原因與其微創手術創傷小有直接的關系，且因該術式是在腹膜前間隙操作，能有效確保腹膜瓣的完整性，進而防止損傷腸道組織。此外，研究組并發癥發生率為4.35%，低于對照組的19.57%，差異有統計學意義（χ2=5.059，P＜0.05）。進一步說明腹腔鏡手術的整體損傷更小。

綜上所述，完全腹膜外腔鏡腹股溝術治療老年腹股溝疝患者可以有效縮短患者恢復時間、疼痛時間，降低機體應激水平，加快胃腸功能恢復，減少并發癥發生。