顱外頸動脈外科干預指南的更新與解讀

余 波 譚晉韻

（1上海市浦東醫院-復旦大學附屬浦東醫院血管外科 上海 201399；2復旦大學附屬華山醫院血管外科 上海 200040；3上海市血管病變調控與重塑重點實驗室 上海 201399；4復旦大學張江研究院 上海 201203）

自北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET）和無癥狀頸動脈狹窄研究（Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Study，ACAS）等［1-2］前瞻性隨機對照研究的結果公布以來，陸續有大量循證醫學證據證實頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架成形術（carotid angioplasty and stenting，CAS）對預防缺血性卒中的重要價值。盡管如此，由于CEA和CAS均是預防性手術，也可能導致嚴重并發癥，在藥物治療同樣迅速發展的背景下，通過手術干預預防卒中的規范性甚至合理性仍然需要各國出臺相應的指南。2022年初，美國血管外科學會（Society for Vascular Surgery，SVS）和歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）分別更新了頸動脈疾病處理指南，2022版SVS及2023版ESVS指南［3-4］對評估方法、新藥物與新器具的進展、值得關注的臨床研究結果、爭議話題及未來的發展方向都作出了具體回應，本文圍繞新版指南中一些重要的更新內容及其演進趨勢進行述評。

顱外頸動脈干預指南的更新與演變國內外歷次頸動脈處理指南的更新都引發了大量關注。歷史上，通過頸動脈血運重建方式改善腦血流灌注預防缺血性卒中的理念并非一開始就深入人心，自1954年首例CEA實施以來，學術界對手術相比于最佳藥物治療（best medical treatment，BMT）預防卒中的安全性和有效性一直存在爭議，直至20世紀90年代至21世紀初，隨著NASCET、ACAS、歐洲頸動脈外科試驗（European Carotid Surgery Trial，ECST）等大型隨機對照研究結果的公布，逐步奠定了CEA在腦卒中預防中的地位。2006年《AHA/ASA缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者預防指南》、2008年美國《2008 SVS臨床實踐指南：頸動脈粥樣硬化疾病的處理》以及歐洲《2008 ESO缺血性腦卒中患者預防指南》的相繼發布，以指南的形式確立了CEA和最佳藥物治療對癥狀型和無癥狀型頸動脈狹窄患者處理中的最佳實踐［5-7］。同樣，從1979年首例經皮頸動脈球囊擴張術和1991年首例CAS實施以來，頸動脈狹窄的腔內治療一直被看作是手術高危頸動脈狹窄患者的替代治療，2005年《SCAI/SVMB/SVS關于頸動脈支架成形術的臨床能力聲明》明確了CAS作為高危CEA患者替代治療以及頸動脈腔內治療的一般原則［8］。2010年，新英格蘭醫學雜志發布了CEA與CAS對真實世界頸動脈重度狹窄患者（含癥狀型與非癥狀型且不限于CEA高危患者）的隨機對照研究（Carotid Revascularization Endarterectomyvs.Stenting Trial，CREST）結果［9］，雖然圍手術期卒中率CAS組仍高于CEA組，但兩組在圍手術期心梗/卒中/死亡的復合終點方面無顯著差異。2011年，美國SVS顱外頸動脈疾病的處理指南以及美國ASA/ACCF/AHA等14個專業協會聯合制定的顱外頸動脈處理指南相繼發布，確定了CEA和CAS對于非高危患者的手術指征以及圍手術期管理的若干原則［10-11］。2017年版ESVS頸動脈硬化性疾病臨床處理指南首次提出了對于直徑狹窄率大于60%的無癥狀患者，僅當預期壽命大于5年，解剖條件適合且至少存在一項提示即使接受了BMT但仍有卒中高危證據的患者，應考慮BMT的基礎上進行CEA或CAS治療，無癥狀患者的手術指征趨于嚴格［12］。

從表面看，指南因高質量臨床證據的不斷出現而更新，但究其背后邏輯，不難發現指南更新的動力實質是新藥物與新技術的不斷涌現與推動，當有關療效更優、安全性更佳的新藥或新技術的臨床證據積累到一定程度后，將會以循證的形式推動指南做出改變，指導臨床診療實踐。針對近年來涌現的新技術和新證據，自2011年和2017年以來美國與歐洲血管外科協會分別首次更新了臨床指南，本次更新也引起了國內外的廣泛關注與討論。

全球頸動脈治療指南的更新要點

干預時機 干預時機一直是頸動脈外科干預領域的討論熱點。對時機的理解又分為兩方面：一方面是癥狀性患者，尤其是已發生卒中患者的干預時機；另一方面是對伴有嚴重合并癥的頸動脈重度狹窄患者，尤其是合并需手術干預的冠脈疾病的患者，干預的先后順序問題。

癥狀性頸動脈狹窄患者應在發生一過性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）或同側卒中后盡早行外科干預。隨著相關研究的深入，許多學者發現頸動脈狹窄患者在首次癥狀（TIA或輕梗）發生后，14天內再次發生癥狀的風險最高，因此建議對癥狀性頸動脈狹窄干預的期限限定在14天內。有激進的觀點認為，對于癥狀性頸動脈狹窄患者，應當在更加早期（48 h內）進行CEA，甚至可以當作急診手術處理［13］。早在NASCET研究的亞組分析中就提示，對于有癥狀的頸動脈狹窄患者，越早行CEA手術，患者獲益越大。Sharpe等［14］報道，當患者在癥狀出現后48 h內接受CEA時，30天的死亡/卒中發生率為2.4%，而且無論把CEA手術超早期定義為“＜48 h”、“＜7天”還是“＜14天”均不會增加圍手術期的風險。Avgerinos等［15］納入了2003—2014年新英格蘭血管研究協作組（Vascular Study Group of New England，VSCNE）數據庫中989例符合標準的有癥狀的頸動脈狹窄患者，發現在出現癥狀2～5天行CEA手術與＞6天行CEA手術，圍手術期卒中發生率相當；但是，在2天內行CEA手術則卒中發生率會高達7.3%。新版ESVS指南認為［16］，非致殘性缺血性卒中發生后，早期CEA可以安全進行。對于全身情況穩定的卒中患者（改良Rankin評分，0～2），建議對狹窄程度＞50%的有癥狀患者，在患者神經功能穩定后48 h立即進行頸動脈血運重建術，但一定要在癥狀出現后14天前（IB級）；對于癥狀出現后14天內進行血管重建術的患者，推薦CEA而不是CAS（IB級）；無論狹窄程度如何，對于經歷過致殘性卒中、改良Rankin量表評分為3、梗死面積＞同側大腦中動脈面積的30%、或已改變意識以將術后實質性出血的風險降至最低的患者，不建議進行血運重建。如這些患者的神經功能恢復良好（IC級），可重新評估其血運重建。SVS2022新版指南對于急性卒中進行頸動脈外科干預時機選擇有了明確的界定［17］：（1）對于急性穩定卒中（改良Rankin評分0～2）的患者，狹窄度＞50%的癥狀性患者，在神經功能穩定后48 h至癥狀出現14天內進行頸動脈血運重建術（IB類推薦）；（2）對于出現癥狀后14天內進行血管重建術的患者，建議采用CEA而不是CAS（IB類推薦）；（3）對于發生失能性卒中、改良Rankin評分≥3、梗死面積超過同側大腦中動脈區域的30%或意識改變的患者，無論狹窄程度如何，都不建議進行血管重建術以降低術后腦實質出血風險（IC類推薦）。對伴有嚴重合并癥的頸動脈重度狹窄患者，血運重建的處理時間點也是一個值得探討的問題。2011年，Illumina等［18］進行了一項隨機對照試驗，研究了擬接受冠狀動脈搭橋術的嚴重單側頸動脈狹窄患者行CEA手術的時間，觀察到在冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）前 接 受CEA手 術 或 者 聯 合CEA-CABG患 者 中 ，90天 內 無卒中事件發生，而在接受CABG后再行CEA組中觀察到7例卒中事件，作者認為與延遲CEA相比，接受CABG之前行CEA或者同時CEA可以更好地預防卒中。對于有癥狀的頸動脈狹窄50%～99%的患者，如果同時需要CEA和CABG，建議在CABG之前或與CABG同時進行CEA，以降低卒中和卒中/死亡的風險，干預的順序則取決于臨床表現和機構經驗（2C級）；對于嚴重（70%～99%）雙側無癥狀頸動脈狹窄或嚴重無癥狀狹窄并對側閉塞的患者，建議在冠狀動脈搭橋術（2C級）之前或同時行CEA；對于需要頸動脈介入、分期或與冠狀動脈介入同步的患者，CEA和CAS之間的選擇取決于手術的時機、抗凝或抗血小板治療的需要、患者的解剖結構和患者的特征（2B級）。在有癥狀頸動脈狹窄患者中，如雙側都存在病變，優先干預癥狀側，對側如符合外科干預指征，建議1～2個月后評估再干預。

手術時機的選擇是對外科醫師評估患者疾病特點和全身情況能力的考驗，無論是分期、限期還是擇期干預，制定干預策略的原則是在可接受的風險下取得患者獲益的最大化。通過早期外科干預來改善癥狀性頸動脈狹窄患者的臨床預后是一項有益的嘗試，但要強調術前對患者全身情況和神經功能給予充分的評估。

CAS與BMT對CEA的挑戰 迄今為止，CEA仍然是癥狀性重度頸動脈狹窄治療的金標準，無論是2022版SVS還是2023版ESVS指南均再次肯定了CEA的地位。然而，療效不斷進步的藥物干預與日臻成熟的CAS不懈地挑戰著CEA的地位，尤其對于無癥狀頸動脈狹窄（asymptomatic carotid stenosis，ACS）患者，有學者認為所有ACS患者都應僅接受BMT，而非BMT基礎上的CEA或CAS。新版SVS對于狹窄度＞70%的低手術風險ACS患者，仍建議CEA結合BMT治療，而非單純BMT；對于＞50%的癥狀性頸動脈狹窄的中低手術風險患者，推薦CEA而非經股動脈的CAS（transfemoral CAS，TF-CAS）［17］。在2023版ESVS指南中［16］，對無癥狀頸動脈的干預延續了2017版的謹慎，即狹窄度＜60%的ACS患者無手術干預指征（ⅠA級），60%～99%的ACS患者僅當預期生存大于5年，解剖條件合適且有至少一項證據表明單純BMT治療仍有卒中高危風險者應考慮在BMT基礎上行CEA或CAS（ⅡaB級），這些證據包括：對側TIA或卒中史、同側隱匿性腦梗灶、超聲提示斑塊不穩定征象或狹窄度進展＞20%，以及核磁共振提示斑塊內出血或脂質壞死核心。對于頸動脈已閉塞的ACS患者，指南不推薦手術干預，但對于頸動脈假性閉塞的癥狀性患者，如在BMT治療基礎上出現癥狀反復，可以考慮多學科團隊評估后實施CEA或CAS（ⅡbB級）。

手術細節方面，新版ESVS認為CEA術后即刻造影與超聲檢查可以顯著降低圍手術期卒中和死亡率，而傷口引流比不引流的再探查比例更低［16］。CAS的操作細節方面，2023版ESVS指南認為在經股動脈入路行CAS可能帶來更高并發癥風險的情況下，應考慮將經橈動脈或經頸動脈血管支架成形術作為TF-CAS的替代方案，但值得注意的是，RADCAR隨機對照試驗發現經橈動脈入路（transradial access，TRA）與TF-CAS在心梗和腦血管事件發生率上相近，但是TRA的造影劑量卻顯著高于TF-CAS［17］，也有報道［19］指出實施TRA過程中放置近端或遠端保護裝置存在一定的失敗率，且經右側橈動脈入路進入左側頸總動脈存在挑戰性。當計劃進行預擴張時，指南建議球囊直徑應＜5 mm，而對于支架選擇（開環或閉環）、近端或遠端腦保護裝置選擇的自由度則留給了術者，此外，當殘余狹窄＜30%時，不建議進行后擴張。

經頸頸動脈血運重建 對經頸動脈血運重建（transcarotid artery revascularization，TCAR）的定位是學術界普遍關心的話題。盡管不乏單臂的注冊臨床研究報告了TCAR在不良事件發生率上不劣于TF-CAS或CEA，但由于當前并沒有TCAR與CEA或TF-CAS的RCT研 究 結 果 公 布 ，故 兩 版 更新的指南并未給予具體推薦。但值得注意的是SVS2022版指南指出對于解剖和/或生理手術風險較 高 的 患 者 ，TCAR是 優 于TF-CAS或CEA的選擇［17］。

今早出門時，孩子忽然對我說，她中午和同學去探望小學班主任，班主任要留她們在家吃飯。看著孩子歡天喜地的樣子，我忽然心頭一熱，想起了我小學四五年級時的班主任汪老師。

TCAR在ROADSTER-1和ROADSTER-2兩項研究中展示了良好的結果，兩項試驗中癥狀性患者30天 卒 中 的 發 生 率 均 為0.6%［20］。 其 中 ，ROADSTER-2試驗中，癥狀性患者中術后30天死亡率為0，總體死亡率為0.6%。在血管質量倡議的（vascular quality initiative surveillance project，VQI）臨 床 注 冊 項 目 中［21-22］，有 研 究 者 將TCAR分 別 與CEA、TF-CAS進行比較，發現TCAR甚至表現出一定的優勢。與TF-CAS相比，TCAR住院期間卒中和死亡的發生率更低（TCARvs.TF-CAS：1.6%vs.3.1%；RR=0.51；95%CI：0.37～0.72）；心梗發生率則沒有差異。而與CEA相比，兩種術式的住院期間卒中和死亡率沒有差異（TCARvs.CEA：2.2%vs.2.6%；P=0.46），而TCAR的顱神經損傷發生率更低、住院時間更短。對于這些數據，2022版SVS指南仍保持謹慎的態度。因為絕大多數TCAR手術都是在解剖或醫療風險較高的CEA患者中進行的，目前的數據還不足以對低手術風險的癥狀性患者常規推薦TCAR，2022版SVS指南僅對于解剖和/或生理手術風險較高的患者建議實施TCAR。對于VQI的數據，2023版ESVS指南同樣持謹慎態度。未來需要更多的前瞻性研究與VQI項目數據進行對照，同時評估TCAR對于癥狀性頸動脈狹窄患者的適用性與獲益。

圍手術期用藥 對于圍術期的最佳藥物管理，新版SVS（2022）指南維持原先的建議［17］，包括使用β受體阻滯劑對生命指標進行目標化管理（血壓＜140/80 mm Hg，心率：60～80次/分），應用他汀類藥物維持低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）＜100 mg/dL。對于血壓的管理，ESVS（2023）新版指南同樣未作更新，但是指標的設定則相對寬松（收縮壓＜180 mmHg）。然而，對于血脂的管理，ESVS（2023）提供了新的建議［16］：（1）對于癥狀性頸動脈狹窄患者，如果應用最大劑量或最大耐受劑量的他汀類藥物仍未達到血脂控制目標，建議使用依折麥布（10 mg/d）（Ⅰ級B類推薦）；（2）對于癥狀性頸動脈狹窄患者，如果他汀類藥物不能耐受，或LDL水平達不到目標水平，無論是否使用依折麥布，都應考慮使用前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type9，PCSK9）抑制劑進行額外或替代治療（Ⅱa級B類推薦）。PCSK9抑制劑是一種新型的單克隆抗體降脂藥物，通過結合PCSK9，可阻止PCSK9介導的肝細胞表面低密度脂蛋白受體的降解，提升肝細胞攝取清除LDL-C的能力，從而實現降血脂。ESVS（2023）制定了更為細致的最佳藥物治療的血壓和血脂管理目標（圖1）。

圖1 圍術期最佳藥物治療的血壓和血脂管理目標Fig 1 Blood pressure and lipid management goals for best medical therapy during perioperative period

對于圍術期抗血小板治療，兩份新版指南均推薦 小 劑 量 應 用 阿 司 匹 林（SVS：75～325 mg，qd；ESVS：81～325 mg，qd）。另外ESVS（2023）提供了新的建議［16］：對于不考慮頸動脈外科干預的患者，建議雙抗（阿司匹林加氯吡格雷）應用21天，隨后改為氯吡格雷單藥治療，或長期阿司匹林加雙嘧達莫緩釋劑；對于考慮進行頸動脈外科干預的患者，若對阿司匹林和氯吡格雷不耐受或過敏者，推薦雙嘧達莫單藥或替格瑞洛單藥；對于狹窄度＞50%的且阿司匹林不耐受或過敏的無癥狀患者，應考慮氯吡格雷75 mg/d，如果對阿司匹林和氯吡格雷均不耐受或過敏，應考慮雙嘧達莫單藥（200 mg，bid）。對于不同的臨床場景，新版ESVS（2023）指南給出了細致的歸納（表1）。

表1 圍術期抗血小板的最佳藥物治療方案Tab 1 Best medical therapy for antiplatelet during perioperative period

頸動脈血栓與夾層 導致頸動脈狹窄病變最常見的是動脈粥樣硬化斑塊，隨著近年來影像學等相關技術的發展，對原本認為少見的頸動脈血栓和頸動脈夾層的認識也逐漸深入。

頸動脈血栓往往存在狹窄的病理基礎，血栓的來源可由身體其他部位的血栓脫落后，隨血流運行并滯留在狹窄的頸動脈，也可以是頸動脈斑塊局部出現潰瘍、夾層等，激活凝血途徑，導致紅細胞、血小板在損傷局部聚集從而形成血栓。頸動脈血栓可加重頸動脈狹窄及其癥狀，限制頸動脈血流，引起頸動脈閉塞，或脫落后導致缺血性卒中的發生。伴隨血栓的頸動脈斑塊在美國心臟學會（AHA）斑塊病理分型中被劃分為高級別的Ⅵ型，同時影像學中監測到血栓也被視為卒中發生的高危征象。

針對頸動脈血栓的外科干預措施主要有靜脈溶栓和器械取栓。新版ESVS（2023）指南建議在缺乏先進的影像學技術的情況下，對急性缺血性腦卒中患者進行靜脈溶栓治療，但是僅針對在腦缺血癥狀發生時意識仍然清晰的患者，且靜脈溶栓需要在腦缺血癥狀發生4.5 h內進行［23-24］。同時指南也指出，被施予靜脈溶栓的患者中約有10%～20%的患有中重度頸動脈狹窄，需要后續予以CEA或CAS干預，但靜脈溶栓后過早開展CEA或CAS可能會增加梗死或頸部血腫形成的可能性。因此，ESVS（2023）新版指南針對頸動脈血栓經靜脈溶栓后進行CEA或CAS的時機進行了探討：建議將CEA或CAS推遲到在溶栓完成后6天（Ⅱa，B類推薦）。其依據是Meta回歸分析文獻中預測：在靜脈溶栓6天后對中重度頸動脈狹窄患者開展CEA或CAS，其卒中或死亡風險將降低到目前接受的6%的閾值［25］。但對溶栓后最佳的頸動脈干預時間點目前仍有爭議。根據美國住院患者樣本庫報告，如果在溶栓后早期進行CEA，則術后卒中和腦出血的發生率較高；而在溶栓完成后7天的卒中和腦出血的發生率則與非溶栓患者相當。與之相反，英國血管登記處報道稱，溶栓與CEA手術的間隔時間無相關性。多元回歸分析發現溶栓與CEA手術的間隔時間與圍手術期卒中/死亡發生率呈負相關，即溶栓后較早地行CEA會有較高的圍手術期卒中/死亡率。雖然CAS手術缺乏足夠的對照病例，但是6天的時間間隔目前還是值得推薦的。另外，對于適合在靜脈溶栓后開展CEA或CAS的患者也做了嚴格的限定：（1）神經系統恢復（改良Rankin評分0～2）；（2）梗死面積＜大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）區 的1/3；（3）復 查CTA顯 示 先 前 閉 塞 的MCA的主干再通；（4）同側50%～99%狹窄；（5）腦實質無出血或明顯腦水腫［26］。禁忌證同樣需要嚴格把握：（1）嚴重持續性神經功能缺損（改良Rankin評分＞3）；（2）預期手術風險較高；（3）CT顯示腦實質出血；（4）既往根治性頸部清掃或放療。不同于靜脈溶栓后開展頸動脈外科干預的建議，ESVS（2023）新版指南對于機械取栓后頸動脈外科干預的建議則更加保守：對于急性缺血性腦卒中患者，伴有頸動脈狹窄度為50%～99%，同側腦梗面積較小；在機械取栓后出現頸內動脈順行性血流不良或Willis環（Circle of Willis，CoW）側支通暢不良時，可考慮同側CAS（Ⅱb，C類推薦）。約60%的急性缺血性卒中患者會在機械取栓后開展CAS［27］。支持

開展機械取栓聯合CAS的影像學特征包括：（1）機械取栓后頸內動脈（internal carotid artery，ICA）順行性差；（2）機械取栓后通過CoW側支代償不良，以及小體積梗死和較低出血風險的患者。而不必要急診CAS或可以推遲CAS的影像學特征則包括機械取栓后顱內血管重建不良，機械取栓后同側顱內血管通過椎動脈（vertebral arteries，VAs）和/或對側ICA代償良好，大容量梗死和出血增加。

游離浮動的血栓（free floating thrombus，FFT）是頸動脈外科領域新的關注焦點。FFT是指附著于動脈壁的細長血栓，通常位于斑塊表面，遠端隨血流呈軸向流動。有數據報道，急性缺血性卒中患者中FFT發生率為1.3%［28］，男性更為多見，且與癌癥、炎癥、傳染病等導致的高凝狀態相關。目前針對FFT尚無最佳治療方案，也缺乏RCTs等高級別證據提供的支持。在一項包含525個病例的薈萃分析中［29］，345例患者接受了“抗血栓”或“介入性”治療，30天卒中/死亡的風險為11.1%（95%CI：7.7～14.3）。然而，接受溶栓治療的FFT患者發生無癥狀缺血、TIA或卒中/死亡的比率明顯更高（HR=14.79，95%CI：3.41～64.25，P＜0.000 1）。也有文獻報道［30］血管內血栓抽吸和支架取栓加濾器保護是開放式手術的替代方法，但關于其安全性和有效性尚缺乏證據。ESVS（2023）新版指南建議對于近期出現頸動脈血供區域癥狀和頸動脈內有游離浮動血栓的患者，予以治療性抗凝（IC類推薦）；對于已經給予抗凝治療的患者若出現復發性癥狀，可以考慮手術或血管內清除血栓（Ⅱb1C類推薦）；不推薦靜脈溶栓治療。

頸動脈夾層的發病率約2.5～3.0/10萬人年，導致的卒中約占所有缺血性卒中的2%，盡管發生率較低，卻是中青年缺血性卒中最常見的病因，約占45歲以下缺血性卒中患者的8%～25%［31-32］。頸動脈夾層的病因包括高血壓、肌纖維發育不良、外傷等，其中外傷是最常見的直接原因。目前對頸動脈夾層的治療尚缺乏足夠的循證醫學證據，現有證據顯示在發病4.5 h內運用靜脈重組組織纖溶酶原激活 劑（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）治療頸動脈夾層所致的急性缺血性卒中是安全的。抗栓藥物方面，推薦在夾層急性期使用抗血小板或抗凝治療，并維持3～6個月，如在積極藥物治療基礎上仍有缺血性事件發生，可考慮血管腔內治療或手術治療。

過去我們對頸動脈狹窄病因的認識主要集中在頸動脈硬化斑塊，隨著診斷方法的豐富，發現在國人中頸動脈血栓與夾層也并不少見，然而其處理原則與預后轉歸卻與頸動脈硬化狹窄迥然不同。總體而言，對頸動脈血栓與頸動脈夾層的手術指征、手術時機以及術后抗栓方案都缺乏高質量的臨床研究與循證醫學證據，目前的建議均基于長期臨床實踐的經驗性推薦，這些問題有待未來多中心多學科合作展開更深入的探索。

頸動脈血運重建與認知功能 與以往指南相同，2023年ESVS指南仍然不推薦僅僅出于預防認知功能減退的目的對狹窄度在70%～99%的ACS患者常規行頸動脈血運重建手術，除非有明確證據表明認知功能減退與頸動脈狹窄有關聯（Ⅲ，B類推薦）。并非所有的頸動脈狹窄都存在認知功能損害，目前明確導致ACS患者認知功能受損的高危因素是腦血流動力學的改變，原因是部分ACS患者缺乏有效的CoW以及較差的對側顱內代償，處于腦血管儲備能力下降（或者缺失）的狀態。有研究表明，伴腦血管儲備能力正常且狹窄程度80%～99%的ACS患者行CAS手術后，認知功能并無明顯改善；而腦血管儲備能力受損的同等狹窄度的無癥狀頸動脈狹窄患者行CAS手術后認知功能卻顯著改善［33］。此外，腦血管儲備能力受損也是行藥物治療的無癥狀頸動脈狹窄患者發生卒中的高危因素之一。綜上所述，目前2023年ESVS指南認為，對于70%～99%無癥狀的頸動脈狹窄患者，如存在腦血管儲備能力受損等明確導致認知功能減退的因素，應當接受頸動脈血運重建手術。

總結與展望需深刻理解技術演進與指南更新的相互驅動關系。指南更新的驅動力是技術的創新與藥物的進步，手術與藥物之間看似永恒的競爭，使頸動脈血運重建始終在最嚴格的循證與鞭策下發展，技術-證據-指南互相推動循環演進，苛刻的生存環境，殘酷的優勝劣汰，最終造福的是罹患頸動脈狹窄的患者。

任何指南都只是對過去證據與經驗的總結，在頸動脈外科干預領域，尚有許多懸而未解的問題有待探索，當前的版本遠不是終點。未來頸動脈外科的研究焦點，可能集中在篩選潛在高風險ACS的新技術、TCAR與TF-CAS的比較、新型支架適應癥及術后用藥等。指南更新的真正源頭是外科手術技術的創新，CEA技術起源于1950年代，經皮頸動脈球囊擴張術起步于1970年代，首例CAS完成于1990年代，TCAR術被發明并成熟于2012年以后。頸動脈的技術革新以20年為一個周期，目前仍在進化與完善中。然而，作為一項預防性手術，技術的發展總是圍繞著更有效、更安全、更微創的原則展開，只有理解了這種趨勢，才能清醒地認識到目前各種血運重建方式，包括TCAR在內，都只是過渡形式，更高效、更安全、更微創的‘EndoCEA’理念很有可能是我們追求的下一個目標。我國正在大力推動科技創新，中國的血管外科醫師不能僅僅滿足于做跟跑者，應在全國及各地區學會帶領下積極探索國產化頸動脈手術新器具并開展國人頸椎動脈狹窄的前瞻性多中心研究，引領下一個20年頸動脈外科的發展與創新。

作者貢獻聲明余波 監督指導，論文修訂。譚晉韻 文獻調研與論文起草，繪制圖表。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。