個性化容量管理對慢性心力衰竭患者的影響

傅詠華 李志強 徐玉鳳 陸 銘 倪燕婷

（上海市浦東醫院-復旦大學附屬浦東醫院心內科 上海 201399）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病的終末階段，其住院患者出院后2～3個月內的死亡率達15%［1］，3個月的再入院率約12%～40%［2］。據國家心血管病中心最新報告顯示［3］，我國各類心血管病現患人數高達2.9億，其中心力衰竭450萬。容量超負荷是導致CHF患者病情加重、再入院的主要原因［4-5］，而保持容量平衡是控制心力衰竭的關鍵之一［6］，國內外心力衰竭指南均指出容量管理是治療CHF的關鍵環節［7］，有效地糾正容量超負荷，緩解患者體循環和肺循環淤血的癥狀是最關鍵的臨床治療策略［8-9］。但患者臨床狀態個體差異較大，容量狀態復雜多變，在執行過程中主要以經驗性或定性方式進行，并沒有形成統一、可具體參照的量化執行標準或指南［10-11］。個體化自我管理方式在臨床疾病預防和治療中逐漸被應用并認可［12］。科學有效的個性化容量管理方案能有效降低患者的再入院率，穩定病情，改善患者的預后［13］。本文旨在通過對比分析，探究個性化容量管理在CHF患者中的應用價值，現報道如下。

資料和方法

研究對象選擇2019年2—12月在上海市浦東醫院心內科住院的CHF患者211例。納入標準：（1）符 合CHF診 斷 標 準［1］；（2）診 斷 為CHF≥3個月；（3）血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）≥400 pg/mL；（4）按照NYHA心功能分級法，心功能評估在Ⅱ～Ⅳ級；（5）溝通無障礙，愿意接受隨訪者。排除標準：（1）精神異常、認知功能障礙者；（2）急性心力衰竭（急性左心力衰竭和心源性休克）、暫時性心力衰竭（妊娠期心力衰竭和急性心肌梗死期心力衰竭）；（3）心力衰竭病因不明確；合并肝、腎等重要臟器疾病和腫瘤等。剔除標準：連續2個月以上未門診復診者；隨訪期內死亡患者；電話隨訪3次均無法接通者。入選患者經利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AEEI/ARB）、β-受體阻滯劑等規范治療病情緩解后，患者簽署知情同意書，按隨機數字表分為干預組（106例）和對照組（105例）。

干預方法

對照組 按照《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》［1］中健康教育內容進行指導，包括疾病知識的介紹，嚴重心力衰竭患者限水1 500～2 000 mL，每天同一時間、同一條件下測量體重，出現心力衰竭加重的癥狀和/或體征，如疲乏加重、呼吸困難加重、活動耐量下降、靜息心率增加≥15次/分、水腫（尤其下肢）再現或加重、體重增加（3天內突然增加2 kg以上）時，應增加利尿劑劑量并及時門診就診，每月1次電話隨訪落實情況。

干預組 在健康教育、門診隨訪、電話隨訪的基礎上制定個性化的容量管理干預，具體措施如下。

成立容量管理小組 由2名主管護師、4名護師、2名副主任醫師組成。明確職責，護師負責每周1次電話督促患者容量管理措施落實與隨訪，醫師負責確定患者口服利尿劑的種類和根據患者實際情況進行藥物劑量的調整，通過利尿劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑等優化治療，減輕患者癥狀，心功能改善，目標達到干體重，靜息心率60～70次/分，血壓≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。

自我容量管理知識宣教 住院期間由責任護師采取一對一講解為主的方式，內容包括CHF的病因、誘因、臨床表現、治療原則，戒煙、戒酒、低鹽低脂飲食、合理休息、穩定情緒、控制體重，注意尿量和浮腫情況，定時服用藥物等。在出院前一天醫師開具出院醫囑后，由管理小組內的護師統一宣教，主 要 內 容 包 括［14］：（1）自 我 容 量 管 理 的 重 要 性 。（2）如何通過自身癥狀、每日測量體重、臥立位試驗來正確評估自身容量狀態。容量狀態評估：①癥狀評估。淤血癥狀如水腫、腹脹、納差等消化道癥狀和勞力性呼吸困難、氣促等，存在上述任何一種癥狀，均提示容量超負荷；完全沒有淤血癥狀提示容量狀態正常；無淤血癥狀，但皮膚彈性差、干燥，眼窩凹陷，提示容量不足。②體重監測。護師發放居家日常體重監測表，指導日常體重測量，在晨起后空腹穿同樣的衣服、排尿排便后和進餐前測量體重，并予以記錄，如3天內體重增加超過2 kg或1天內體重增加超過0.5 kg即可能有液體潴留。③臥立位試驗。患者平臥2 min后測臥位血壓，待患者站立1 min后測立位血壓，如果收縮壓下降＞20 mmHg，即提示患者存在容量不足。（3）如何根據評估結果調整攝入量。容量狀態正常，攝入液體量1 500～2 000 mL；容量超負荷，則控制攝入液體量1 000～1 500 mL；容量不足，則在正常飲水的基礎上增加飲水量，并注意鈉鹽的補充。容量超負荷或不足時患者通過電話或微信、門診等方式在護師的指導下進行攝入液體量控制，在醫師的指導下調整利尿劑劑量。

自我容量管理行為指導 出院前一天，由床位醫師及責任護師對患者的病情進行全面、準確的評估，確定患者當前容量狀態，并根據患者的飲食狀況、個人自理能力等綜合情況制定適合該患者的個體化自我容量管理措施及目標。目標制定的原則以不加重心力衰竭癥狀或短期內體重不快速增加為準。后期根據患者隨訪結果給予動態調整措施及目標，給予個體化指導。

自我容量管理行為監測 患者出院時發放我院自行設計的《患者自我管理記錄手冊》，責任護師根據患者文化程度等個體化指導患者如何正確記錄，主要包括體重、飲水量及有無不適癥狀等。

加強信息化溝通 （1）針對干預組建立微信群和發放熱線電話，在微信群發放正確測量體重、心衰發作的誘因、容量管理日常須知等宣傳小視頻，提供在線、電話咨詢；（2）由心衰門診護師每周一督促患者或家屬拍照上傳日常體重、心率、血壓監測表，并登記在冊，篩選出3天內體重增加超過2 kg的患者，電話詢問容量管理日常，與醫師溝通后制定限水、利尿劑劑量調整方案；（3）每2周～1個月心衰門診隨訪。

觀察指標觀察兩組患者出院前1天及出院6個月后體重、實驗室相關指標、心功能指標、六分步 行 試 驗（six minutes walk test，6-MWT）、MLHFQ、NYHA心功能分級和再入院率。

體重 出院當天及最后一次隨訪時記錄體重。

實驗室相關指標 包括SCr、K+、Na+、CL-，患者每月至心衰門診隨訪，由門診護師統一采血送至檢驗科。

心功能指標 使用彩色多普勒超聲檢測并計算LVEF、酶聯免疫吸附法檢測BNP濃度。

六分鐘步行試驗6-MWT是一項檢測功能代償能力的方法，廣泛應用于心肺疾病治療干預前后的臨床評價。評價標準：1級＜300 m；2級為300～375 m；3級為375～450 m；4級＞450 m，級別越低表明心肺功能越差。

生活質量 采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問 卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）［15］，該量表用于評價心功能不全患者的生活質量，共21條目，分為身體領域（8條目）、情緒領域（5條目）、其他領域（8條目），各條目0～5分，表示從“無”到“很明顯”，采用Likert 6級評分法，總分105分，評分越高說明生活質量越差。

NYHA心功能分級 Ⅰ級：日常活動量不受限制。Ⅱ級：體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀。Ⅲ級：體力活動明顯受限制。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰癥狀，體力活動后加重。

再入院率 患者出院后6個月內因各種原因引起CHF加重住院治療，均視為再次入院。

資料收集方法由管理小組護士在患者出院當天為每位患者建檔入組，包括一般資料、所患基礎疾病、常用心衰藥物的種類與口服劑量，記錄體重 、LVEF，測 量6-MWT并 進 行MLHFQ問 卷 調查。然后交由門診專職護師進行隨訪，每周收集一次患者的體重、心率、血壓值，每月的Cr、K+、Na+、CL-、血漿BNP水平生化指標，6個月后最后一次隨訪時再次測量并記錄體重、LVEF、BNP、6-MWT以及MLHFQ問卷調查，同時記錄患者干預6個月內再入院次數。失訪人員以末次登記數據為準。

統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件進行分析，正態分布的計量資料以表示，兩組間均數的比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態分布的資料采用中位數（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon符號秩檢驗；計數資料以率和構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組基線資料比較隨訪期間，干預組死亡1例，對照組死亡2例、肺癌1例、失聯失訪4例，共7例退出隨訪。兩組基線資料比較見表1。

表1 干預組與對照組基線資料情況比較Tab 1 Comparison of baseline data between intervention group and control group ［n（%）or x±s］

兩組體重及生化指標比較出院前一天，兩組體重及生化指標比較差異無統計學意義，隨訪6個月后兩組體重、SCr比較差異有統計學意義（P＜0.05），電解質指標比較無明顯差異（表2）。

表2 兩組體重及生化指標比較Tab 2 Comparison of body weight and biochemical indexes between the two groups （）

表2 兩組體重及生化指標比較Tab 2 Comparison of body weight and biochemical indexes between the two groups （）

Indexes Weight（kg）SCr（μmol/L）K+（mmol/L）Na+（mmol/L）CL-（mmol/L）Time point One day before discharge After 6 months of follow-up One day before discharge After 6 months of follow-up One day before discharge After 6 months of follow-up One day before discharge After 6 months of follow-up One day before discharge After 6 months of follow-up Intervention group（n=106）58.19±6.14 56.31±6.37 81.68±21.36 75.48±18.28 3.87±0.60 4.00±0.55 139.44±5.96 141.05±3.79 101.24±5.23 100.16±4.20 Control group（n=105）59.44±7.53 58.93±7.33 77.03±20.92 81.09±18.73 3.80±0.58 3.85±0.60 139.49±3.77 139.68±6.08 102.38±4.66 98.97±6.39 t-1.318-2.770 1.600-2.205 0.577 1.871-0.076 1.961-1.671 1.600 P 0.189 0.006 0.111 0.029 0.565 0.063 0.939 0.051 0.096 0.111

兩組心功能指標比較出院前一天，兩組患者LVEF及BNP指標比較差異無統計學意義，隨訪6個月后干預組LVEF水平高于對照組，而BNP水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組LVEF及BNP指標比較Tab 3 Comparison of LVEF and BNP between the two groups （）

表3 兩組LVEF及BNP指標比較Tab 3 Comparison of LVEF and BNP between the two groups （）

Group Intervention（n=106）Control（n=105）t P LVEF（%）One day before discharge 51.96±8.76 53.12±9.16-0.946 0.345 After 6 months of follow-up 56.01±8.20 53.12±11.53 2.094 0.037 BNP（pg/mL）One day before discharge 794.80±55.90 728.58±49.81 0.885 0.377 After 6 months of follow-up 466.84±25.29 545.20±30.32-1.983 0.049

兩組6-MWT及MLHFQ比較出院前一天，兩組患者6-MWT及MLHFQ得分比較，差異無統計學意義，隨訪6個月后干預組6-MWT明顯高于對照組，MLHFQ均分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組6-MWT及MLHFQ比較Tab 4 Comparison of two groups of 6-MWT and MLHFQ （）

表4 兩組6-MWT及MLHFQ比較Tab 4 Comparison of two groups of 6-MWT and MLHFQ （）

Group Intervention（n=106）Control（n=105）t P 6-MWT（m）One day before discharge 318.84±14.68 352.10±14.02-1.639 0.103 After 6 months of follow-up 444.61±13.01 402.79±12.81 2.290 0.023 MLHFQ（score）One day before discharge 46.90±9.53 49.14±13.43-1.394 0.165 After 6 months of follow-up 31.74±8.36 44.25±14.17-7.801＜0.001

兩組NYHA分級比較出院前1天，兩組患者NYHA分級比較無差異，隨訪6個月后NYHA分級比較差異有統計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者NYHA分級比較Tab 5 Comparison of NYHA grades between the two groups

兩組患者出院后6個月內再入院率比較出院后6個月內干預組和對照組患者心衰加重再入院及全因再入院次數比較，干預組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表6）。

表6 兩組患者出院后6月內心衰加重率及全因再入院次數比較Tab 6 Comparison of heart failure exacerbation rate and all-cause readmission frequency between the two groups in 6 months after discharge

討 論

個性化的容量管理有助于CHF患者的內環境穩定國 內 外 指 南［1，8］均 指 出 有 液 體 潴 留 證 據 的CHF患者應使用利尿劑，這個過程可能增加了患者發生低血壓、腎功能惡化和電解質紊亂的風險，其中利尿劑導致的低鉀血癥是心衰患者發生嚴重心律失常的常見原因。表2數據顯示干預組患者血鉀水 平［（4.00±0.55）mmol/L］比 對 照 組［（3.85±0.60）mmol/L］更接近專家推薦［9］的CHF患者血鉀4.0～5.0 mmol/L的維持量；對照組患者的血鈉水平［（139.68±6.08）mmol/L）］比 干 預 組 血 鈉 水 平［（141.05±3.79）mmol/L］更接近Deubner等［16］研究中發現CHF死亡風險增加的血鈉（135～139 mmol/L）區域水平。在本研究中醫護人員在指導患者對自身容量狀態的實時監測和正確評估的基礎上，科學、準確地動態調整攝水量和利尿劑，并根據容量變化及時調整利尿劑并小劑量維持，保障了最大化心輸出量、及時糾正肺淤血，表2中干預組SCr水平低于對照組，差異具有統計學意義，這也有可能與個性化管理模式中多方位、科學的容量狀態評估降低了低容量導致腎灌注不足引發腎功能惡化的風險有關。在心衰發生發展的病理生理過程中，血清離子平穩或紊亂與心衰的預后密切相關，維持心衰患者離子平衡也是心衰管理的重要組成部分，表2顯示兩組血生化對比無顯著差異，但在干預組的離子水平更有利于CHF患者病情的穩定。

個性化的容量管理有助于提高CHF患者的心功能自我容量管理主要包括利尿劑的使用、鈉鹽與液體攝入量的調整，它是CHF患者維持容量狀態平衡、控制心衰的關鍵措施之一。但是CHF患者的個性化容量管理受到個體差異、依從性等問題的影響，不僅是一個艱難而漫長的過程，更需要患者自身及家屬的重視。本研究結果顯示，干預組患者隨訪6個月后LVEF水平較對照組有明顯的改善，同時BNP指標也明顯低于對照組，說明個性化容量管理在改善患者心功能及生活質量方面效果顯著，與婁娟等［17］研究一致。本研究通過個性化容量管理對每位患者實行有針對性的指導和干預，通過微信、電話等方式，加強醫護與患者家屬之間的溝通，隨時了解患者的真實狀況，動態評價當前的容量狀態，及時調整容量管理策略，讓患者盡可能保持容量平衡狀態，有利于改善CHF患者心功能。

個性化的容量管理有助于提高CHF患者的活動耐受力及生活質量，降低再入院率CHF患者需要一個長期的自我有效管理，但是很多患者和家屬即使有一定理論知識，在缺乏醫護的幫助或監督下也很難堅持執行，讓自我管理流于形式。雖然已有研究表明［15］，個體化容量管理有助于降低再入院率，但是我科在其研究的基礎上，除了單純的隨訪，還建立了心衰門診及專職研究護師，隨時關注、監督并指導患者進行自我容量的管理，以提供最及時的幫助，獲得最真實的數據。我們也開展了社區與醫院的聯合管理，增加人力的同時，也能保證該措施的長久實施。李雅倩等［18］等研究表明，隨著CHF患者心功能的改善，其活動耐受力、生活質量等也會隨之提高。本研究結果亦顯示，患者及家屬在試驗實施過程中，逐漸認識到自我容量管理的重要性，在醫護的幫助和監督下，能夠積極參與目標和措施的制定并嚴格執行，有效地改善了心功能，從而提高了活動耐受力及生活質量，隨訪6個月后干預組患者6-MWT明顯高于對照組，生活質量得分結果也優于對照組。有效的自我容量管理不僅提高了患者的生活質量，而且降低了患者的再入院率。在實施過程中，醫護參與的自我容量管理，讓患者能在第一時間得到幫助，排除各類風險導致的不可控因素，同時在醫護的監督下嚴格執行各項措施，從而養成高效的自我管理習慣。干預組在醫護的持續關注和監督下，6個月內患者基本都已掌握利尿劑的使用，飲食結構和鈉鹽的控制以及如何正確評估自身容量狀態并根據評估結果調整攝入量，逐步提高了自我容量管理能力，從而降低了再入院率。這 與Parrinello等［19］對早期出 院 的CHF患 者6個月內進行個性化機動指導調整利尿劑及液體攝入量可減少患者的再住院率，提高其生活質量的結果相一致。

結語CHF是一種復雜的臨床綜合征，通過對CHF患者個性化的容量管理，有助于減輕CHF患者淤血癥狀、改善心功能狀況，提高生活質量，降低再入院次數，具有一定臨床實用價值。本研究的不足之處：為單中心研究，樣本量可能存在不足，且并未進行分配隱藏和盲法干預，數據采集過程中有失訪病例，可能導致選擇和結果的偏倚，所得結論需要更多樣本數據及多中心研究支持。

作者貢獻聲明傅詠華 論文構思、撰寫和修訂，數據采集。倪燕婷 數據統計和分析，論文修訂。李志強，徐玉鳳，陸銘 項目實施，資料采集與匯總。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。