超聲造影諧波成像聯合彩色多普勒超聲對肛瘺的診斷價值*

張 博，趙 巖，劉益寧，顧 曄，孔亞榮，鄭麗雅，周偉娜

（保定市第一中心醫院超聲二科，保定 071000）

肛瘺的形成與肛管外傷感染、肛管直腸特異性炎性疾病、肛管外傷感染等因素相關，臨床表現為肛周皮膚瘙癢、肛管排便、肛周疼痛、肛周膿性及黏液性分泌物等，具有難自愈、易反復等特點，因此治療難度較大[1-2]。肛瘺術前準確診斷有利于選擇合適治療方案，幫助患者改善預后[3]。彩色多普勒超聲可進行實時顯像，不會對患者造成不適，且具有價格低廉、無創、安全、方便等優點，應用于多種疾病的臨床診斷中[4]。超聲造影諧波成像在宮頸癌、直腸癌等多種疾病的診斷中均有應用。在肛瘺診斷中，超聲造影諧波成像可較好地顯示靶區域，為肛瘺手術方案的制定提供依據[5]。但目前關于超聲造影諧波成像聯合彩色多普勒超聲診斷肛瘺的相關研究較少。本研究將超聲造影諧波成像聯合彩色多普勒超聲應用于肛瘺的診斷中，為肛瘺的早期診斷提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年1 月至2022 年3 月因肛周病變來保定市第一中心醫院就診的疑似肛瘺的患者133 例，術后病理檢查結果確診為肛瘺患者100 例，其中男55 例，女45 例，年齡32～41 歲，平均（36.25±3.10）歲。病例納入標準：（1）符合《肛瘺診治中國專家共識（2020 版）》[6]中肛瘺的診斷標準；（2）出現肛周不適、疼痛；（3）肛門附近出現瘺口。排除標準：（1）有肛腸疾病者；（2）瘢痕體質者；（3）合并糖尿病者；（4）有手術禁忌者；（5）免疫功能異常者；（6）妊娠或哺乳期女性。本研究已取得醫院倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 彩色多普勒超聲 采用高頻超聲（美國通用電氣公司，型號：E10）對所有患者進行檢查，高頻超聲包括陣線探頭、腔內容積探頭（RTC5-9-D）。彩色多普勒超聲：采9L線陣探頭，頻率3～13 Hz，患者取胸膝位，暴露病變部位，探頭外套消毒薄膜，掃查中心為肛門，進行360o旋轉式掃查，記錄病灶內部回聲、大小、形態、與皮膚距離、波及范圍、與肛管壁距離等，以及瘺管數目、位置、方向，之后將彩色多普勒血流顯像調整為適宜的壁濾波、血流速度，觀察異常回聲區血流信號，評估瘺管、膿腔范圍，炎癥情況。上述檢查完成后將圖像上傳至工作站。

1.3 超聲造影諧波成像 采用腔內容積探頭（RTC5-9-D），頻率3～13 Hz，用生理鹽水沖洗肛門2～3 次，制作六氟化硫微泡混懸液，采用套管軟針管注入膿腔，規格為5～10 mm，通過超聲探頭沿瘺管進行追蹤掃查，之后開啟二維諧波成像模式，觀察二維諧波成像20 s 動態圖中造影劑微波流動情況，記錄瘺管數量、外口位置、支管、內口數量等。

1.4 分型標準 按照Parks 分類原則[7]對肛瘺患者進行分型：（1）瘺管于括約肌間隙延伸，末端處于皮下組織、外括約肌、外周肛門周邊，出現瘺管周圍竇道但可辨認為括約肌間型；（2）內外括約肌均有瘺管穿過，依照瘺管穿越位置可分為中、高、低經括約肌型；（3）瘺管位于括約肌側面，內口處于直腸內部，腸壁局部出現潰瘍現象為括約肌外型；（4）瘺管穿過坐骨直腸間隙、內括約肌、肛提肌直至直腸內，形成內口為括約肌上型。

1.5 指標觀察 比較超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲對肛瘺分型診斷準確率。比較超聲造影諧波成像與合彩色多普勒超聲對肛瘺內口、膿腔、支管、瘺管診斷準確率。分析超聲造影諧波成像聯合彩色多普勒超聲對肛瘺的診斷價值。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗；診斷效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區間、靈敏度、特異度及準確度，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型肛瘺病例的圖像分析 彩色多普勒超聲（圖1A）圖像顯示，肛瘺患者邊界較為清晰，內見少量星點狀回聲，可見無回聲的液性暗區、肛瘺內口；超聲造影諧波成像（圖1B）圖像顯示，肛瘺患者支管、瘺管可見條狀高回聲，中斷黏膜處有造影劑微泡溢出。

圖1 典型肛瘺病例彩色多普勒超聲、超聲造影諧波成像圖像分析

2.2 超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲對肛瘺分型的診斷準確率比較 與超聲造影諧波成像、彩色多普勒超聲單項診斷相比，兩者聯合檢測對肛瘺分型診斷準確率升高（P＜0.05），見表1。

表1 超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲對肛瘺分型的診斷準確率比較n（%）

2.3 超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲對肛瘺內口、膿腔、支管、瘺管診斷準確率比較 與超聲造影諧波成像、彩色多普勒超聲單項診斷相比，兩者聯合檢測對肛瘺內口、膿腔、支管、瘺管診斷準確率升高（P＜0.05），見表2。

表2 超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲對肛瘺內口、膿腔、支管、瘺管診斷準確率比較 n（%）

2.4 ROC曲線分析 與超聲造影諧波成像、彩色多普勒超聲單項診斷相比，兩者聯合診斷對肛瘺診斷的靈敏度、特異度、準確率升高（P＜0.05），見圖2、表3。

圖2 超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲診斷肛瘺的ROC曲線

表3 ROC曲線分析超聲造影諧波成像聯合彩色多普勒超聲對肛瘺的診斷價值

3 討論

肛瘺的主要發病機制為肛周切口引流、膿腫潰破引發后遺病變，因反復發作、經久不愈易肛門失禁，嚴重情況下可引發癌變，對患者日常生活影響較大，因此需及時進行手術治療，術前準確診斷對手術方案的選擇、并發癥的降低具有重要意義[8-9]。

彩色多普勒超聲可對軟組織、肌肉進行較好的顯像，且可對實性、液性腔隙交界、肛瘺主管走形、支管數目及分布、內口位置進行較為準確的顯示，在肛瘺診斷中具有較高的應用價值[10-12]。本研究發現，彩色多普勒超聲AUC 達0.779，但分型診斷、內口、膿腔、支管、瘺管診斷準確率低于聯合檢測。相關學者研究發現，彩色多普勒血流顯像對肛周膿腫、肛瘺的診斷價值較高，肛周膿腫血流信號較低，而肛瘺患者病變區域存在明顯血流信號，且呈分支狀，近年來因超聲儀器分辨率不斷提升，高頻探頭可對肛瘺病變范圍進行準確顯示，為肛瘺手術時機選擇、手術方案確定、治療效果檢測提供了有利信息[13-15]，與本研究結果一致。表明彩色多普勒超聲可作為診斷肛瘺的手段，但單一診斷具有一定的局限性，因此本研究將其與超聲造影諧波成像聯合，以提高診斷準確率。

超聲造影諧波成像可利用微氣泡諧波特性對空間分辨率進行提升，進而為靶區域與周圍組織關系的顯示提供了有利作用[16-18]。本研究發現，聯合檢測的準確率、靈敏度分別為92.48%、97.00%，高于超聲造影諧波成像的81.30%、73.00%。相關學者研究發現，超聲造影諧波成像可較好提升瘺管、內口的可視性，有利于瘺管、內口位置數量的判斷，在造影劑進入瘺管后可形成大量微泡，而微泡間可產生壓力，使超聲造影諧波成像呈現出細點狀、線條的高回聲瘺管，為醫師明確瘺管走向提供了可靠信息，且高回聲、低回聲瘺管對比鮮明，間接呈現了瘺管與周圍組織的關系，進而彌補了彩色多普勒超聲探頭掃查有限的不足，提升了診斷準確率[19-20]，與本研究結果相一致。表明經直腸三維超聲、超聲造影諧波成像聯合診斷肛瘺的特異度、靈敏度、準確率較高，可彌補單一診斷的不足，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲聯合檢測對肛瘺診斷的靈敏度、特異度、準確率均有所提高，可為肛瘺的分型及內口、膿腔、支管、瘺管數量診斷提供借鑒。但本研究樣本量較少，在數據統計時可能存在一定的偏倚，存在一定的局限性，因此上述結果仍需進一步研究證實。