失笑散外敷防治血液透析患者自體動靜脈內瘺局部硬結的臨床應用及其機制研究

陳 娟，陳拉斯，王自強，朱美娟，張瓊果，林亞妹

（海南醫學院第一附屬醫院腎內科，海口 570000）

血液透析是終末期腎病的主要治療方法，也是能夠延長患者生命的方法之一。良好的血管通路是血液透析的基礎，自體動靜脈內瘺（AⅤF）是當前使用最廣泛的血管通路[1]。血液透析需要長時間進行反復操作，也使得自體動靜脈內瘺需要進行反復穿刺[2]。其中扣眼穿刺法雖然能提高穿刺成功率，但是反復穿刺很容易出現局部硬結，使得患者在穿刺時出現疼痛，也容易導致機體靜脈壓過高與血流量不足等，從而影響透析的效果[3]。水膠體敷料貼敷有一定的緩解疼痛與抗菌效果，但是不能長期使用，局部吸收效果不佳，且療效的持續性不強[4]。研究顯示，促炎癥因子，如IL-1、IL6、TNF-α 等過度表達，進而誘導血管平滑肌細胞ICAM-1 表達在自體動靜脈內瘺硬結發生和發展中起非常關鍵的作用[5]。失笑散由五靈脂和蒲黃組成，具有活血化瘀止痛、通暢脈道的功效，已經應用于高脂血癥、冠心病等疾病的治療[6]。基礎研究顯示失笑散能通過抗氧化、調節血脂與血壓等作用，減少對心肌細胞的損傷降低心臟的負荷，改善機體微循環，增加心肌細胞的血流量，從而達到心肌的保護作用[7-9]。本試驗分析了局部硬結發生情況與程度，并采用了彩色多普勒超聲對內瘺血管壁進行了測量，檢測了血清炎癥因子C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、血清白細胞介素（IL-6），進一步探討了失笑散外敷防治血液透析患者自體動靜脈內瘺局部硬結的臨床應用及機制。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月－2020 年7 月在海南醫學院第一附屬醫院進行維持性血液透析的終末期腎病患者60 例作為研究對象。根據隨機信封抽簽1:1原則把患者分為失笑散組與對照組，各30 例，2 組患者的透析時間、原發疾病、性別、年齡、收縮壓、舒張壓等對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究受試者均簽署了知情同意書，并通過了我院倫理委員會的批準。

表1 2 組一般資料比較（，n =30）

表1 2 組一般資料比較（，n =30）

1.2 納入標準 1）患者年齡18～70歲，男女不限；2）透析時間均為每周3 次，每次血液透析時間為4 h；3）透析時間≥3 個月；4）穿刺前穿刺口周圍無感染與皮下硬結；5）符合終末期腎病的診斷標準。

1.3 排除標準 1）肝、心臟等主要臟器功能不全者；2）既往行腎臟手術患者；3）精神異常者；4）妊娠及哺乳期患者。

1.4 治療方法 對所有患者都給予扣眼穿刺，且血管通路為自體動靜脈內瘺。

對照組：給予患者常規血液透析，完成后將內瘺穿刺針拔掉，再采用無菌壓迫條對穿刺針眼進行壓迫，壓迫過程需要適合的松緊力度，0.5 h 后慢慢放松力度，詳細觀察是否存在出血甚至血管損傷的狀況發生[10]。透析完成1 d 后，對患者采用50～60 ℃的熱毛巾進行局部濕熱敷，每次20～30 min，每日2～3 次。

失笑散組：在對照組治療的基礎上給予失笑散外敷治療，患者透析完成1 d 后，采用主要為失笑散成分的藥膏對患處熱敷，每日2～3 次。一般輕度患者治療時間為1 周，重度患者為15 d[11]。

1.5 觀察指標

1.5.1 記錄2 組患者在透析期間出現的局部硬結發生情況與程度 輕度硬結：穿刺局部的血管偏硬，且彈性下降；中度硬結：穿刺周邊發生硬結，硬結直徑＜0.5 cm；重度硬結：穿刺局部周邊的硬結直徑≥0.5 cm，出現皮損。

1.5.2 采用彩色多普勒超聲對內瘺血管壁進行測量 其中包括了血流量和平均厚度。內瘺動脈阻力指數RI 的計算方法為：RI=（收縮期峰值流速-舒張期末流速）/ 收縮期峰值流速；血管彈性的判斷方法：彈性良好存在有橡皮感、血管充盈，彈性差為走行不清、堅硬且呈條索狀；血管雜音的判斷方法：雜音強存在有聽診雜音響亮、震顫感，反之則雜音弱[12]。

1.5.3 檢測血清炎癥因子 應用酶聯免疫吸附法對CRP、PCT、TNF-α、IL-6 進行了檢測，所有指標的測量試劑盒均采用了某生物工程公司的產品，所有測量過程均遵循了說明書的要求。

1.6 療效標準 治愈：臨床癥狀消失且硬結節瘢痕消退；顯效：臨床癥狀顯著改善，血尿素氮下降＞3.57 mmol/L，血肌酐下降＞44.2 μmol/L；有效：臨床癥狀有所改善，血尿素氮與血肌酐下降但是無達到顯效標準；無效：癥狀無改善，血肌酐尿素氮無變化甚或上升。

1.7 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件，計數資料以百分比表示，分組對比采用方差χ2進行檢驗，均數±標準差（）表示計量資料，分組對比采用方差t值進行檢驗。

2 結果

2.1 局部硬結發生情況與程度比較 失笑散組輕度硬結1 例，中度硬結1 例；對照組輕度硬結4例，中度硬結3 例，重度硬結1 例。失笑散組的穿刺部位局部硬結發生率（6.67%）顯著低于對照組（26.67%）。

2.2 2 組自體動靜脈內瘺的血流量、動脈阻力指數和血管壁厚度比較 治療后，失笑散組的血流量顯著上升，動脈阻力指數、血管壁厚度顯著降低（P均＜0.05）；對照組僅血流量顯著上升（P＜0.05）。失笑散組所有指標均顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 2 組AⅤF 血流量、動脈阻力指數和血管壁厚度比較（n =30）

2.3 2 組治療后自體動靜脈內瘺條件比較 失笑散組血管彈性及雜音比例均顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療后自體動靜脈內瘺條件比較（n =30）例（%）

2.4 2 組血清炎癥因子比較 2 組在治療后的各炎癥指標水平均優于治療前（P＜0.05）；且失笑散組優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組血清炎癥因子比較（n =30）

2.5 2 組臨床療效結果比較 見表5。

表5 2 組臨床療效結果比較（n =30） 例

3 討論

自體動靜脈內瘺質量與血液透析效果存在密切相關性，如果自體動靜脈內瘺存在硬結、狹窄等問題，可降低透析清除率[13]。扣眼穿刺法能夠在一定范圍內幫助延長自體動靜脈內瘺應用時間，然而在穿刺期間容易出現硬結，可能導致自體動靜脈內瘺喪失功能[14]。特別是維持性血液透析患者動靜脈內瘺每周要進行反復穿刺，可長期損傷血管，導致血腫或血腫機化，從而使局部血管擴張與血管壁變薄，造成內瘺血管內膜上皮增生和血管硬化，使內膜增生和狹窄，造成硬結的發生[15]。有研究指出，失笑散方中醋五靈脂功擅通利血脈，散瘀止痛，生蒲黃破血消瘀[16]。有學者指出，失笑散可增強網狀內皮系統的功能，激發毛細血管再生，可以有效地恢復動靜脈內瘺穿刺血管的彈性，激活上皮細胞，抑制和延緩無秩序的瘢痕組織增殖[17]。并且其也能阻斷成纖維細胞的增殖，對正常肉芽組織形成起促進作用，阻止瘢痕增生，從而有利于降低硬結的發生與提高治療效果[18]。

長期進行血液透析容易使得穿刺部位出現成血管硬化及硬結，這樣會導致機體血流量不足與靜脈壓過高等，繼而嚴重影響動靜脈內瘺功能質量[19]。本研究顯示，失笑散能夠改善血液流變、擴張外周血管、抑制血栓生成，因此可使機體血流動力得到顯著改善[20]。

血清炎癥因子TNF-α 與IL-6 為促炎因子，功能分別為刺激炎性遞質分泌（TNF-α）和參與機體免疫反應（IL-6），助力增殖分化炎癥細胞[21]。PCT 屬于一種可溶性蛋白質，能夠體現機體的炎癥反應程度；CRP 屬于微炎癥反應影響指標，是由肝細胞合成的時相蛋白[22]。自體動靜脈內瘺手術會引起機體的炎性應激反應，造成對毛細血管內皮細胞膜結構的破壞，導致術后患者病情的加重。治療后失笑散組各指標水平（CRP、PCT、TNF-α、IL-6）均優于對照組，反映出失笑散的抗炎功效較好。