顱內動脈瘤的支架輔助彈簧圈栓塞的療效分析

程魁紅 趙 剛 張錫武 陳 狀 張建波 江 澈 武肖娜 羅高權

顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，病死率在30%～45%，永久性神經功能障礙發生率可達20%[1]。自從1997年首次報道支架輔助彈簧圈栓塞術治療顱內動脈瘤以來[2]，血管內介入技術的應用越來越廣泛。2009年，國際動脈瘤性蛛網膜下腔出血試驗研究結果顯示血管內栓塞為治療顱內動脈瘤的一種重要方法[3]。對一些特殊的動脈瘤，如梭形動脈瘤、寬頸動脈瘤以及巨大動脈瘤等，單純彈簧圈栓塞治療效果往往不理想，需要支架輔助[4～6]。2019年6～9月支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤62例，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 共納入符合標準的顱內動脈瘤62例，其中男23 例，女39 例；年齡25～80 歲，平均（55.98±10.13）歲；破裂動脈瘤19 例，未破裂動脈瘤43 例。納入標準：DSA明確診斷為顱內動脈瘤；醫學影像學資料和手術資料齊全。排除標準：單純彈簧圈栓塞或其他方式支架輔助；合并其他顱內病變，如動靜脈畸形、動靜脈瘺等；存在介人手術禁忌癥。

1.2 臨床表現19例破裂動脈瘤中，單純頭痛2例，頭痛伴頭暈5 例，頭痛、頭暈伴嘔吐4 例，嗜睡5 例，淺昏迷2例，中昏迷1例。43例未破裂動脈瘤中，無明顯癥狀11 例，單純頭暈6 例，單純頭痛3 例，頭痛伴頭暈10例，頭痛伴上瞼下垂1例，頭痛、頭暈伴嘔吐2例，頭痛、頭暈伴肢體乏力9例，中昏迷1例（高處墜落后發現動脈瘤）。術前Hunt-Hess分級：0級43例，Ⅰ級1例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例。

1.3 影像學檢查 術前均行頭部CTA 或MRA 檢查，并經DSA 檢查證實。動脈瘤最大直徑＜5 mm 有27枚，≥5 mm有35枚；前循環55 枚，后循環7枚。

1.4 治療方法

1.4.1 抗血小板治療 未破裂動脈瘤：術前給予雙聯抗血小板治療3 d（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d），術后常規繼續服用3個月后改長期口服單一抗血小板藥物。破裂動脈瘤：術前予雙聯抗血小板負荷劑量（阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg），或術中替羅非班動脈內予負荷劑量后繼續靜脈內予維持劑量24 h。術后雙聯抗血小板治療至少6周后，改為單藥抗血小板治療至少6 個月。有出血傾向或其他基礎疾病者，視情況調整用藥。

1.4.2 支架輔助彈簧圈栓塞術 術前均常規血管造影，并通過三維重建技術對動脈瘤進行精確測量。均在全麻下行血管內治療，常規股動脈穿刺置6F動脈鞘，常規肝素化后，將6F 引導導管置于頸內動脈近巖骨段。通常先將微導管在微導絲輔助下直接超選至動脈瘤遠端的載瘤血管內，對血管徑路較為迂曲的前交通動脈動脈瘤，則先將微導管先超選至動脈遠端，然后通過交換技術將支架導管輸送到位。再根據瘤頂指向及載瘤動脈的血管曲度對微導管進行塑形后超選至接近瘤頸處或進入動脈瘤囊內。在動脈瘤腔內先填入0.5～1.0個環彈簧圈，釋放支架后繼續填入彈簧圈完成動脈瘤栓塞。

1.5 術后處理 術后立即進行血管造影以確定動脈瘤栓塞和載瘤動脈通暢情況。栓塞結果采用Raymond分級評估：Ⅰ級，完全栓塞；Ⅱ級，僅瘤頸殘留；Ⅲ級，瘤腔殘留，有造影劑滯留。應用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后，其中0～2分預后良好，3～5分預后較差。

1.6 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件分析；正態分布定量資料以±s表示，用t檢驗；非正態分布定量資料用中位數表示，用秩和檢驗；定性資料用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗；以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后即刻動脈瘤栓塞情況62 個動脈瘤共置入支架64 枚，其中Neuroform 支架3 枚，Solitaire 支架8枚，LVIS支架10枚，Enterprise支架43枚；2例動脈瘤置入2枚。術后即刻造影顯示Raymond分級Ⅰ級53例（85.48%；圖1），Ⅱ級3 例（4.84%），Ⅲ級6 例（9.68%）；其中Ⅰ級+Ⅱ級栓塞占90.32%。

圖1 前交通動脈微小動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞治療前后影像

2.2 圍手術期并發癥 術中動脈瘤破裂出血2 例（3.23%），其中1 例及時完成瘤腔致密栓塞，同時使用魚精蛋白中和肝素，術后抗血管痙攣治療，無不良后果；1例出血后急性腦血管痙攣導致顱內壓增高，腦水腫加重致腦疝死亡。術后發生缺血性事件2例（3.23%），其中1 例術中發生血管痙攣導致狹窄，予以2 mg 尼莫地平通過導引導管緩慢推入，之后導管內推入適量罌粟堿后血管痙攣明顯緩解，但術后仍出現短暫缺血性神經損傷癥狀，殘留一側肢體肌力下降；1例術后30 d內因腦干功能衰竭而死亡（術前Hunt-Hess分級Ⅳ級）。

2.3 隨訪結果 出院時，50 例預后良好，10 例預后較差，2例死亡。57例臨床隨訪6～32個月，平均19.7個月，未出現動脈瘤再出血或新發梗死；預后良好48例（84.21%），預后較差9 例。30 例影像學隨訪3～24個月，平均9.3 個月；20 例DSA 復查顯示1 例少量瘤頸復發；10例CTA或MRA復查未見明顯異常。

3 討論

隨著神經介入材料和技術的發展，介入栓塞已成為治療顱內動脈瘤的主要方式，介入治療的方式有單純栓塞技術、雙導管技術、球囊輔助栓塞技術和支架輔助栓塞技術。相比與其他手術方式，支架輔助彈簧圈栓塞顱內動脈瘤有更高的閉塞率和更低的復發率[7]。其優點有：防止彈簧圈突入載瘤動脈；提高栓塞率，降低復發率；重塑載瘤動脈；重塑瘤頸。

黃清海等[8]提出按彈簧圈填塞的先后，主要分為微導管穿越支架技術和支架穩定微導管技術，并提出支架后釋放技術。臨床上，常用的Enterprise支架是一種環閉自膨式鎳鈦合金支架，不易變形，有較強徑向支撐力，可有效阻止彈簧圈脫出，可用于治療顱內寬頸動脈瘤。研究證實Enterprise 支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤，明顯改變瘤內血流動力學，使載瘤動脈被重建、血流被重構，瘤腔內渦流減少或消失，血流形式由復雜轉向簡單，有效降低復發率[9]。LVIS 支架是自膨式編織支架，全程可視，較Enterprise 支架具有更高的金屬覆蓋率，同時柔順性、貼壁性更好，有一定血流導向作用，但強徑向支撐力比Enterprise 支架要小。當載瘤動脈伴有大型動脈瘤或者明顯原位狹窄，需要有較強徑向支撐力支架時，我們傾向于使用Enterprise支架。本文結果病例術后即刻造影顯示Raymond 分級Ⅰ級+Ⅱ級占90.32%。文獻報道微小動脈瘤微導管、微導絲到位困難，其栓塞技術成功率為92.9%[10]。本文所有微小動脈瘤均成功栓塞，栓塞技術成功率為100%，且術中未發生出血情況。

Bodily等[11]報道支架輔助栓塞治療顱內動脈瘤，結果顯示未破裂動脈瘤的并發癥發生率為6%，破裂動脈瘤的并發癥發生率高達13%。一個包含12 項研究的薈萃分析顯示支架輔助彈簧圈栓塞術總體并發癥發生率為11.85%，缺血、出血并發癥發生率分別為4.68%、2.46%[12]。文獻報道的并發癥發生率在5%～30%，可能與納入對象及不同手術時期有關[13～15]。本文未破裂動脈瘤并發癥發生率為4.65%，破裂動脈瘤并發癥發生率為10.53%；總體手術并發癥發生率為6.45%，缺血、出血并發癥發生率都為3.23%。顱內動脈瘤血管內治療的主要并發癥為缺血性并發癥和出血性并發癥[13]，主要是術中動脈瘤破裂出血和術后腦缺血。術中動脈瘤破裂出血是動脈瘤栓塞過程中最嚴重并發癥，可能的原因：①導絲及導管釋放不到位，使張力作用于動脈瘤壁導致其破裂或術者操作不夠輕柔，因導絲擺動幅度過大使其破裂；②彈簧圈過硬，栓塞過程中所用的力度較大，使其破裂；③支架釋放時，壓迫彈簧圈輸送導管管頭頂破瘤壁；④采用支架外導管法時，支架釋放后彈簧圈輸送導管的活動性降低，栓塞后期微導管頭無法后退釋放壓力，繼續填入彈簧圈時可能導致動脈瘤破裂。如果術中動脈瘤破裂出血量大，可考慮行開顱清除血腫+動脈瘤夾閉術。我們先在動脈瘤內先填入0.5～1.0個環的彈簧圈再釋放支架，避免管頭頂破瘤壁，2 例術中發生動脈瘤破裂出血，其中1例為過度致密栓塞造成，同時導管頭端被支架固定有關。因此，當彈簧圈阻力較大時，即可停止栓塞，對動脈瘤栓塞不必過分追求完美，后期支架會重塑血流并誘導內皮化，少許瘤頸殘留在后續隨訪過程中可能實現完全閉塞[16～18]。本文2 例術后出現缺血并發癥，分析原因可能為血管痙攣、血栓栓塞等。術中發生血管痙攣的常見因素有：①術中導絲、導管等介入器械對腦血管壁的直接刺激；②術中動脈瘤破裂出血對血管的刺激。血栓栓塞事件是介入術后致殘的最常見原因，其發生主要與材料異物的致栓性、術中血管內膜損傷及血管內操作時間長等因素有關，也可能與抗凝或抗栓治療不夠充分及蛛網膜下腔出血后凝血機制激活有關。

顱內動脈瘤術后復發可能由角度重構引起[19]或栓塞不全造成[20]。Linzey 等[21]報道顱內動脈瘤術后復發率為17.2%。本文30 例影像復查，1 例（3.3%）出現少量瘤頸復發。

總之，支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤是可行、安全的。術中需要根據動脈瘤、載瘤動脈與治療策略決定選取合適的支架。