顱內破裂動脈瘤血管內介入治療時機的選擇及其對病人預后的影響

黃德俊 孫陽陽 萬 定 馮 進 楊振興 李小龍 尹 姬

顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，病死率、致殘率高[1～6]。隨著介入技術和材料的發展，血管內栓塞已成為顱內動脈瘤的主要治療方式[7，8]。本文探討顱內破裂動脈瘤血管內介入術后預后的影響因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：①DSA 確診為顱內動脈瘤；②CT發現蛛網膜下腔出血或腰椎穿刺術發現血性腦脊液；③采用血管內介入治療。排除標準：①合并重要器官功能衰竭、腦梗死；②合并腦血管畸形；③合并顱腦損傷；④未破裂動脈瘤；③失訪，或隨訪不足半年（但半年內死亡病人納入）。本研究獲寧夏醫科大學總醫院倫理委員會批準（2020-641），所有病人或家屬知情同意并簽署治療知情同意書。

1.2 研究對象回顧性分析2018年1月至2020年6月收治的158例顱內破裂動脈瘤的臨床資料，排除4例未破裂巨大動脈瘤和5 例失訪，最終符合納入標準的149例，其中男57例，女92例；年齡26～84歲，平均（56.1±11.1）歲；術前Fisher 分級Ⅰ～Ⅱ級110 例，Ⅲ～Ⅳ級39例；術前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級110例，Ⅳ～Ⅴ級39 例。動脈瘤最大徑（5.71±3.01）mm，瘤頸（3.68±1.86）mm。手術時機分為超早期（≤24 h）、早期（24～72 h）、延遲期（72 h～7 d）和晚期（＞7 d）。載瘤動脈痙攣定義：DSA顯示載瘤動脈管腔狹窄，其中≥25%為中、重度，＜25%為輕度。

1.3 治療方法 術前靜脈滴注甘露醇（2 g/kg）、持續靜脈泵入尼莫地平[0.5 μg/(kg·min)]、靜脈滴注丙戊酸鈉[（20～30 mg/(kg·d)]。術前DSA 評估動脈瘤大小、形態及位置并制定手術方案，判斷是否存在載瘤動脈痙攣。全麻后，行股動脈穿刺，選取合適角度后，置換6F導引導管推送到適當位置。塑形的微導管頭端在微導絲引導下緩慢送至動脈瘤體內1/3～1/2 處。撤出微導絲后，選擇相應匹配的可電解脫彈簧圈，填塞動脈瘤腔，必要時應用支架或球囊輔助。CT顯示明顯的蛛網膜下腔出血或腦室出血者，術后即行腰大池持續引流7～14 d。

1.4 術后隨訪與預后評估方法 術后隨訪6 個月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后，其中0～2 分為預后良好，3～6 分為預后不良。

1.5 統計學方法 使用SPSS 21.0軟件分析；正態分布計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗；等級資料采用秩和檢驗；采用多因素logistic回歸模型分析預后危險因素；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況 術后6 個月，110 例（73.8%）預后良好；39 例（26.2%）預后不良，其中死亡12 例。本文149例中，早期手術96例，晚期手術53例。早期手術預后良好率（82.3%，79/96）明顯高于晚期手術（55.4%，31/56；P＜0.05）。

2.2 預后影響因素 單因素分析顯示，術前Hunt-Hess分級、術前Fisher分級、動脈瘤大小、手術時機、術前載瘤動脈痙攣、動脈瘤再破裂、腦積水、癲癇、腦疝與術后6個月預后有關（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，腦疝、術前Hunt-Hess 分級Ⅳ～Ⅴ級、載瘤動脈中重度痙攣、動脈瘤再破裂以及晚期手術是顱內破裂動脈瘤預后不良的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表1 本文149例顱內破裂動脈瘤血管內介入術后預后影響因素的單因素分析

表2 本文149 例顱內破裂動脈瘤血管內介入術后預后影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

本文多因素logistic 分析結果表明，腦疝、術前Hunt-Hess 分級Ⅳ～Ⅴ級級、載瘤動脈痙攣、動脈瘤再破裂以及晚期手術是顱內破裂動脈瘤預后不良的獨立危險因素。這與既往研究類似[9]。目前，aSAH傾向于早期手術已基本達成了共識[10]，本文≤72 h手術病人預后較好。動脈瘤破裂導致腦損傷的病理機制復雜[11]，主要包括顱內壓增高、腦水腫和血腦屏障破壞，建議超早期手術治療[12]。理論上，超早期手術最有益于病人預后，但是超早期手術預后與早期手術相比，沒有表現明顯的優越性。這可能與早期腦損傷和超早期栓塞的并發癥共同參與腦缺血形成相關[13]。此外，出血初始階段常伴隨腦血管痙攣，與不良預后密切相關[14]。

既往研究認為，Hunt-Hess 分級Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤先保守治療，再行血管內治療，6個月預后優于超早期行血管內介入術[15]。但Zhao 等[14]認為，高級別顱內動脈瘤超早期手術預后較好。早期觀點不支持早期手術的主要原因是腦腫脹增加手術的困難和術中動脈瘤易破裂。秦尚振等[16]認為Hunt-Hess 分級為Ⅳ級動脈瘤，血管痙攣嚴重時，應保守治療，待病情好轉后再考慮手術治療。但隨著醫療技術與經驗的提高，尤其對于血管內治療而言，早期和晚期面臨的手術技術難度無差別。這有可能與動脈瘤破裂1周后，顱內壓增高或腦組織水腫高峰期逐漸好轉及腦血管痙攣改善導致的幸存者偏倚相關。

總之，顱內破裂動脈瘤，早期血管內介入治療可改善病人的預后。