顳葉孤立性膠質母細胞瘤的手術治療分析

溫捷穎 歐陽淦權 李偉光 黃廣龍

膠質母細胞瘤是成年人最常見的原發性惡性腦腫瘤，即使采用手術聯合術后放化療、免疫治療等綜合治療，效果仍不理想[1]。全切除腫瘤是有效治療膠質母細胞瘤的基礎。然而，過于強調腫瘤全切除，會增加手術損傷神經功能的風險，尤其是功能區膠質母細胞瘤。目前，功能區的界定和腫瘤全切除程度標準仍存在較大爭議[2～5]。本文探討在腫瘤全切除基礎上進行前顳葉切除術（anterior temporal lobectomy，ALT）對顳葉孤立性膠質母細胞瘤預后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：新發膠質母細胞瘤，腫瘤位于顳葉。排除標準：只進行活檢術；影像學證實腫瘤超出顳葉。本文符合《赫爾辛基宣言》，并得到醫院倫理委員會的批準。

1.2 研究對象 回顧性分析2016 年7 月至2020 年5月顯微手術治療的38 例顳葉孤立性膠質母細胞瘤的臨床資料，所有病人均以癲癇發作為首發癥狀，其中全身僵直性痙攣（大發作）17例，復雜部分性發作6例，小發作8例，簡單部分性發作4例，其他發作類型3 例；發作頻率1 次/月有13 例，1 次/周有10 例，1次/d有15。術前KPS評分60～100分，平均90分。術前MRI顯示腫瘤直徑0.8～8.4 cm。

接受腫瘤全切除+ALT治療14例（ALT組），其中男10 例，女4 例；平均年齡（63.5±9.2）歲。行常規顳葉腫瘤全切除術治療24 例（常規組），其中男13 例，女11例；平均年齡（67.8±10.2）歲。

1.3 手術治療 常規組是在5-ALA 熒光引導下手術切除MRI增強顯示的腫瘤組織；腫瘤切除完畢，減少麻醉藥物劑量，腦電持續監測15 min以上，確定異常放電區域。ALT 組在常規組基礎上進行ALT（圖1）。若術前MRI 有內側顳葉增強的證據，需要進行額外的杏仁核-海馬切除術（杏仁核、海馬、海馬旁回和/或內嗅皮質）。切緣距非優勢側顳尖5～6 cm，距優勢半球4～5 cm。所有手術均采用術中神經導航、5-ALA熒光引導以及術中運動誘發電位和體感誘發電位的神經生理學監測。使用超聲吸引系統（CUSA）切除杏仁核等，直至鄰近腳池和周圍池的軟腦膜和蛛網膜。使用Penfeld打開顳角，進入腦室并切除海馬前部，再整體切除海馬體，后緣位于頂蓋水平。術后根據具體情況輔助放療、化療或放化療聯合治療。

圖1 顳葉孤立性膠質母細胞瘤腫瘤全切除+前顳葉切除術前后MRI表現

1.4 術后隨訪及評估指標 術后72 h 內復查MRI 確定腫瘤切除范圍。術后3、12 個月采用Karnofsky 功能狀態量表（Karnofsky performance status scale，KPS）評分評估神經功能狀態，其中KPS 評分≥70 分為預后良好。根據神經腫瘤反應評價（response assessment in neuro-oncology，RANO）標準評估腫瘤進展[6]。根據國際抗癲癇聯盟（International League Against Epilepsy，ILAE）定義腫瘤相關癲癇[7]，ILAE分級1 級定義為癲癇完全控制。總生存期（overall survival，OS）為膠質母細胞瘤手術當日至死亡或最后一次隨訪的時間。無進展生存期（progressionfree survival，PFS）定義為膠質母細胞瘤手術到臨床或放射學進展的時間。

1.5 統計學分析 使用SPSS 25.0軟件分析；計數資料用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗；非正態分布計量資料，采用中位數描述，選擇Mann-Whitney U 檢驗；采用多因素Cox比例回歸風險模型分析PFS和OS的獨立預測因素；采用Kaplan-Meier法和Log rank檢驗分析OS和PFS；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后癲癇控制效果25例術后ILAE分級1級，其中ALT 組9 例（64.3%），常規組16 例（66.7%），兩組無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 術后并發癥ALT 組術后腦室開放率（100%，14/14）明顯高于常規組（33.3%，8/24；P＜0.001）。常規組術后發生腦內出血2例，腦膜炎1例。ALT組術后發生傷口裂開1例。兩組術后無新發語言障礙。

2.3 隨訪結果 術后隨訪6～28 個月，中位數15 個月。術后28例腫瘤進展，其中ALT組11例（78.5%），常規組17 例（70.8%），兩組腫瘤進展率無統計學差異（P＞0.05）。5 例新發癲癇發作，MRI 證實腫瘤復發。術后3 個月，ALT 組預后良好率（92.9%，13/14）與常規組（66.7%，16/24）無統計學差異（P＞0.05）。術后1 年，ALT 組預后良好率（78.6%，11/14）明顯高于常規組（41.7%，10/24；P＜0.05）。

2.4 生存預后 本文38 例病人中位PFS 為12 個月（95%CI 6.3～13.2），中位OS為15個月（95%CI 12.1～20.3）。ALT 組中位PFS[15 個月（95% CI 9.7～22.1）]較常規組[7 個月（95% CI 3.3～8.3）]明顯延長（P＜0.05，圖3A）。而且，ALT 組中位OS[23 個月（95%CI 14.8～34.5）較常規組[11個月（95%CI 9.2～17.9）]也明顯延長（P＜0.05，圖3B）。考慮入院時基線KPS評分、顳葉切除的范圍、腫瘤體積以及術中腦室開放情況，多因素Cox比例回歸風險模型分析顯示，ALT是延長PFS（OR=7.3；95% CI 1.105～47.422；P=0.037）和OS（OR=7.8；95% CI 1.117～55.183；P=0.041）的獨立預測因子。

3 討論

膠質母細胞瘤，是惡性程度最高的腦膠質瘤，預后差。目前認為，膠質母細胞瘤浸潤廣泛，為減少術后復發，建議廣泛、較徹底地切除腫瘤（包括周圍正常邊緣和瘤旁組織），即使這種擴大的手術治療會導致醫源性損傷，引起嚴重的神經功能障礙[8]，因為，較大范圍的腫瘤切除是中樞神經系統惡性腫瘤長期預后的主要影響因素，腫瘤位置不明確的病人可顯著獲益[3，5，8，9]。本文結果顯示，與常規組相比，ALT組術后12 個月KPS 評分顯著增高，OS 和PFS 顯著延長。這提示ALT作為一種較徹底的全切除方案治療顳葉孤立性膠質母細胞瘤，可明顯提高病人生活質量，延長病人生存期。

術后無癲癇發作是膠質母細胞瘤手術治療重要的預后指標。本文結果顯示，與常規組相比，ATL組術后癲癇完全控制率并沒有明顯差異（P＞0.05）。Borger 等[7]報道33 例顳葉膠質母細胞瘤，13 例采用腫瘤全切除+ALT 治療，20 例采用常規腫瘤全切除術，術后結果顯示ALT 組癲癇控制率明顯高于常規組（P＜0.05）。我們推測，這可能與納入的病例標準不同有關，Borger 等納入病例既有局限于顳葉的病例，也有腫瘤侵犯顳葉的病例；另外，術后癲癇治療方法也有差異。研究顯示，腦腫瘤繼發性癲癇的治療效果既與腫瘤本身有關，還與治療方法有關，包括手術、術后癲癇治療方案密切相關[10，11]。另外，本文結果顯示，兩組術后腫瘤進展率無統計學差異（P＞0.05）。這與膠質母細胞瘤本身性質有關，即使手術切除再徹底，術后復發幾乎是不可避免的[12]。

在腫瘤全切除基礎上進行ALT，必然損害正常腦組織，術后存在語言、記憶和執行功能下降的風險，尤其是優勢側的膠質母細胞瘤[7，9]。本文兩組術后均未發生言語障礙，可能與隨訪病例較少有感。但是，本文ALT 組術后腦室開放率明顯高于常規組（P＞0.05）。

本文為單中心回顧性研究，不可避免存在病例選擇偏倚；另外，本文納入的病例只包括顳葉孤立性膠質母細胞瘤，病例數較少。

總之，對于顳葉孤立性膠質母細胞瘤，與傳統的顳葉腫瘤全切除術相比，在全切除腫瘤基礎上進行ALT，可以可顯著改善病人術后生活質量，延長生存期，但是應注意術后并發癥風險。