巨大矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術治療

毛 峰 鄭一楓 陳如東 于加省 王 煜

腦膜瘤是顱內常見的良性腫瘤。巨大矢狀竇旁腦膜瘤供血豐富，與周圍腦組組及皮層引流靜脈、上矢狀竇粘連緊密，手術切除困難，手術風險高[1]。2014年3月至2016年8月收治巨大矢狀竇旁腦膜瘤14例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料14 例中，男5 例，女9 例；年齡39～72歲；病程1 個月～10 年。頭痛6 例，頭昏3 例，暈厥2例，肢體乏力8例，惡心、嘔吐2例。

1.2 影像學檢查 術前行頭顱CT 及MRI 檢查，行MRA 和MRV 檢查充分明確腫瘤的血供及腫瘤與上矢狀竇的關系，了解主要動脈受累程度、靜脈引流情況以及與靜脈竇關系。腫瘤最大直徑45～80 mm。

1.3 治療方法4 例切除術前行血管內栓塞，其余10例直接行腫瘤切除術。

1.3.1 血管內栓塞 先行雙側頸內動脈、右側頸總動脈、左側頸外動脈造影，可見右側腦膜中動脈遠端分支供應額頂葉區病灶，實質期染色明顯，病灶呈類圓形，周圍大腦前、大腦中動脈遠端分支有明顯受推擠征象。栓塞時，將Marathon 微導管超選腦膜中動脈一供血分支，造影顯示腫瘤實質濃染色，以Onyx 膠栓塞，大部分膠彌散至腫瘤實質內、包膜及雙側腦膜中動脈供血支遠端，再次造影見腫瘤血供明顯減少。

1.4 手術治療 術前設計合理的體位及頭位、合適的手術入路，以保證手術顯露和顱內靜脈回流[2]。顯露腫瘤后，瘤內切除減壓，可用超聲刀輔助切除。再沿腫瘤與腦組織界面緊貼腫瘤分離，分塊切除腫瘤。栓塞后的腫瘤，顯微鏡下見腫瘤呈蒼白色，質脆，并可見液化壞死，腫瘤血管內可見凝膠（圖1），腫瘤與腦組織間隙清楚，分塊切除腫瘤。術中注意不要輕易燒灼靜脈血管，嚴格保護矢狀竇、中央溝靜脈及瘤周異常粗大的引流靜脈，如果該靜脈與腫瘤黏連緊密、無法分離時，可殘留少許腫瘤[3]。

圖1 巨大矢狀竇旁腦膜瘤術前栓塞聯合顯微手術治療前后影像表現及切除術中顯微鏡下觀察

2 結果

Simpson 分級1級切除1例，2級13例。術后1 d復查CT無術后出血。術后病理診斷均為腦膜瘤，其中過渡細胞型4例，纖維細胞型2例，血管瘤型1例，腦膜上皮型1例，未明確分型6例。

3 討論

巨大矢狀竇旁腦膜瘤對腦組織擠壓較重，腫瘤推擠或侵犯矢狀竇及引流靜脈，瘤周水腫重；腫瘤多接受頸外動脈和頸內動脈的雙重供血，血供極其豐富。因此，傳統手術方法切除腫瘤，圍手術期風險高。本文病例術前行DSA檢查了解腫瘤的供血情況及與周邊靜脈的關系，對腫瘤染色（特別是頸外造影腫瘤染色）明顯的病例，選擇術前栓塞[4]，有效地降低了切除術中出血的風險。需要注意的是，頸內外動脈之間、椎基底動脈與頸外動脈之間存在交通，如果栓塞劑由“危險交通”進入頸內動脈及椎基底動脈分支，會造成腦栓塞，可引起嚴重并發癥[5]。這些吻合支在正常情況下不易顯影，但在巨大腦膜瘤病理狀態下，這些吻合血管可異常增生并形成危險吻合，栓塞材料可通過危險吻合到達神經滋養血管，引起腦梗死等并發癥[6]。因此，超選擇性栓塞時，微導管避開動脈危險吻合，超選責任血管，盡量接近腫瘤供血動脈，保護頸外動脈主干及主要分支，減輕栓塞材料刺激，減少栓塞并發癥。

巨大腦膜瘤術中發生腦膨出、腦腫脹是最為棘手的難題[7]。原因是，巨大腦膜瘤存在瘤周水腫，手術創傷易導致腦組織腫脹；其次，術后壓力下降后急性腦血管擴張，血容量和流量迅速增加，導致腦組織外移；再次，術中過度牽拉腦組織或牽拉時間過長，或腦組織引流靜脈受損，以致靜脈回流障礙，造成術后腦水腫甚至是惡性腦水腫[7]。術前栓塞可以降低瘤周水腫，能減少術中出血，保持術野清晰，降低手術風險[4]。

對于僅有頸外動脈分支供血或頸外動脈分支為主供血的巨大腦膜瘤，術前行超選擇性栓塞后，再行顯微手術切除具有顯著優勢：既能達到阻斷腫瘤血供，減少術中出血，提高手術耐受力；又使腫瘤與腦組織界面相對清晰，更好地保護重要的引流靜脈和矢狀竇，減少手術副損傷。