妊娠期及產褥期腦血管病介入術中護理

王 麗 趙曰圓 熊愛瓊 江 鑫 張辛璐 楊 銘

妊娠、產褥期腦卒中并不常見，但女性妊娠期腦卒中發生率高于非妊娠期，其中以妊娠晚期和產褥期發生風險最高[1]。妊娠、產褥期腦卒中發病急，風險性高，致殘率和病死率高，需及時診治，有時需DSA 檢查確診，有些需血管內介入治療[2，3]。介入治療過程中，密切觀察病情、合理護理及安全性保護措施起著關鍵的作用。2014～2021年收治4例妊娠、產褥期腦血管病，均行DSA 檢查，其中3 例行介入治療，現將術中護理經驗總結如下。

1 病例資料

4例病人的基本資料見表1。1例靜脈竇血栓行DSA檢查確診后給予抗凝、脫水等保守治療，病情平穩后行剖宮術終止妊娠；2 例腦出血DSA 檢查確診動靜脈畸形，行栓塞治療，其中1例病情平穩后終止妊娠，1 例定期產科檢查產足月健康女嬰；1 例蛛網膜下腔出血DSA檢查確診左側頸內動脈后交通動脈瘤，行支架輔助彈簧圈栓塞治療，病情平穩后終止妊娠。

表1 本文5例病人的基本資料

2 術中護理措施

2.1 臥位及預防下肢深靜脈血栓 妊娠期病人，一般建議左側臥位，而介入手術病人呈仰臥位、雙腿外展45°，需要保持此臥位時間較長。由于妊娠晚期凝血機制變化，血液處于高凝狀態，分娩期大量失血、排汗，使血容量減少，血液粘稠，血流速度減慢；產后不適當的長期臥床使血流速度更加緩慢；妊娠期高血壓綜合征使全身小動脈痙攣等，都是導致血栓形成的原因[4]。術中應密切觀察下肢膚色，是否有腫脹情況。適當的時候，可以在非穿刺側腰部下放置軟枕，減輕因懷孕引起腰部不適感；同時，在穿刺同側腿下放水袋或者軟墊，促進下肢靜脈回流，減少血栓形成。妊娠晚期長時間處于仰臥位，腹中胎兒壓迫腹主動脈，會引起仰臥位綜合征，因此術中應密切觀察血壓，防止血壓過低，同時監測胎心音及胎動，防止胎兒宮內窘迫。

2.2 控制體溫 體溫是影響腦卒中病人病情轉歸的因素之一。高熱狀態的病人，如果已行剖宮產術，消毒時應先觀察手術部位皮膚有無紅腫、滲液等；惡露未盡者，在臀下墊護理墊，觀察惡露性狀，如出現腹痛、惡露有異味者，需保持外陰清潔、干燥及惡露引流暢通，選擇針對性高效抗生素，鼓勵病人積極配合治療。如因回乳不佳造成的乳腺炎，采用芒硝外敷退乳，可以起到軟化乳房，降低乳房表面溫度，使乳腺管通暢，促進乳汁排出[5]。高熱病人給予冰毯進行降溫。大量出汗的病人應注意補充水分，充分補液能有效維持血容量，同時也降低了血液粘稠度。保持皮膚干燥，防止二次感染，如出現局部感染、過敏等，術中注意保護病人的隱私及保暖。

2.3 放射線防護措施 介入手術時，對病人給予防射線保護措施非常重要，特別是妊娠期。妊娠期病人屬于高敏感人群，懷孕初期（3個月內）是胎兒器官發生期，對各種有害因素的敏感性大，易發生畸形、孕期流產。因此，介入手術應遵守減少照射時間、增加照射距離、做好防護等基本原則。對煩躁不安的病人，行全身麻醉，防止因躁動導致影像模糊而重復造影，確保手術的安全順利進行。股動脈穿刺成功后，戴上鉛圍脖、腹部使用無菌套包裹的鉛皮保護甲狀腺、胎兒和性腺。以劍突為橫截面，使用無菌防護罩包裹大型移動式鉛屏進行保護性隔離，以減少非治療部位射線量。避免術中反復造影，從而減少射線量。介入術中做好射線防護將傷害降至最低。

2.4 密切觀察生命體征及顱內壓增高處理 術中觀察病人生命體征，備好搶救藥品，做好隨時搶救準備。全麻病人出現血壓及心率改變時，應考慮是否有再次腦出血的可能。腦疝的出現是一種嚴重的危象[6]。嚴密監測生命體征有助于觀察病情變化，有利于在黃金時間內進行救治，防止腦疝的發生。術中出現血壓及心率突然改變，應立即通知麻醉醫師和主刀醫師，使用20%甘露醇降低顱內壓，并給予降壓及硫酸魚精蛋白注射液進行中和肝素，防止出血加劇。必要時緊急行錐顱穿刺側腦室，以降低顱內壓。

2.5 術中通路的管理 術中保持靜脈通路和尿路通暢。使用動脈加壓裝置時，輸液管道內排盡空氣，密切觀察輸液袋內剩余液體量，防止空氣進入動、靜脈內引起空氣栓塞，并提醒術者控制術中動、靜脈進入的液體總量，觀察尿量防止因入量過多導致肺水腫。去骨瓣減壓術后留置引流管的病人，在過床前關閉引流管道，防止引流過度及逆流引發顱內感染。

2.6 術中藥品的運用 我們通常在介入治療時使用1.25 萬U/支肝素鈉，按照每1 mg/kg 劑量行肝素化，每過兩個小時追加半量，維持血液中肝素鈉濃度，防止血栓形成。支架植入者，應嚴格使用抗凝抗聚藥物調整凝血指標，以達到最好的療效，同時觀察皮下及顱內有無出血情況。使用Onyx 膠液態栓塞材料時，會有心動過緩的可能，需提前準備好阿托品注射液，并密切觀察心率，當心率降低到50 次/min 時，遵醫囑給予阿托品注射液。

2.7 術中耗材的配合 要了解所有耗材的型號及性能，術中能更好地配合，節省整個手術時間，使之順利完成。

2.8 術畢護理 術畢觀察穿刺部位有無出血，皮下血腫等，需要帶鞘離開的病人用無菌敷貼蓋住穿刺部位，由于保持仰臥位時間較長同時需要觀察皮膚有無壓紅或者壓瘡等。

3 討論

妊娠、產褥期腦卒中是少數特殊人群，發病率極低，但病死率、致殘率極高，對孕、產婦身體及胎兒傷害很大，同時對病人及其家屬心理造成極大的影響。這個特殊時期病人，一般不建議首選介入手術。如因病情需要做介入手術時，術前跟病人及其家屬進行有效溝通，讓其充分了解介入手術的方式以及影響。精細化護理從細節入手，關注病人的身體狀況，盡量使病人獲得舒適的治療體驗[7～9]。因此術中要求更高的專業知識，密切觀察病情并能配合麻醉醫師進行搶救；能熟練掌握與術者、麻醉醫師配合工作和技能，有效減少手術時間。在行介入手術過程中，需要重視怎樣減少對妊娠期、產褥期放射線損傷。妊娠、產褥期病人介入術中護理，注意心理、產科護理、術中護理及放射防護，術后定期產檢，從而提高病人和胎兒的存活率。