原發性肝癌患者合并腹膜轉移的相關影響因素預測分析

林昭旺，汪堅，楊靈，方敏

福建醫科大學孟超肝膽醫院影像科 （福建福州 350025）

原發性肝癌是全球第5 大常見癌癥、第4 大癌癥死亡原因[1]，在我國惡性腫瘤中發病率排名第4，致死率排名第2[2]。原發性肝癌主要包括肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、混合型肝細胞癌-膽管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA），其中HCC 占80%以上[3]。手術切除是目前唯一可能治愈肝癌的方法，但肝外轉移是影響治療效果的主要因素，其中肺、骨、淋巴結是常見的肝外轉移部位，腹膜轉移相對少見[4]。原發性肝癌合并腹膜轉移的獨立危險因素可能為經皮肝臟穿刺活檢、肝癌自發性破裂出血，但仍存在爭議[5-7]。另有研究認為，無論是否存在肺、骨、淋巴結等肝外轉移，Child-Pugh 分級和TNM 分期才是影響原發性肝癌預后更重要的因素[8-10]。然而，有關合并腹膜轉移是否為原發性肝癌預后的獨立危險因素鮮有報道[11]。鑒于此，本研究旨在通過比較原發性肝癌合并腹膜轉移患者和原發性肝癌未合并腹膜轉移患者的Kaplan-Meier 生存曲線，探討原發性肝癌患者合并腹膜轉移的臨床特征、相關影響因素及預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年8 月至2022 年3 月我院收治的44 例經病理、CT 及磁共振影像學證實為原發性肝癌合并腹膜轉移患者[影像學檢查腹膜上可見典型的腹膜軟組織結節影和（或）腹膜“污垢樣”增厚即為腹膜轉移[12-13]，腹膜轉移組]初次確診肝癌時的臨床資料，其中HCC 39 例，ICC 3 例，cHCC-CCA 2 例。另回顧性分析同期我院收治的44 例經病理、CT 及磁共振影像學證實為原發性肝癌（年齡、性別、Child-Pugh 分級、肝癌分期等原發性肝癌相關危險因素與腹膜轉移組相匹配[14]，見表1）未合并腹膜轉移患者（無腹膜轉移組）初次確診肝癌時的臨床資料，其中HCC 35 例，ICC 9 例，cHCC-CCA 0 例。本研究通過福建醫科大學孟超肝膽醫院倫理審查委員會審查和批準（2020_072_01），所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組原發性肝癌相關危險因素比較

納入標準：≥18歲；臨床病理、影像學資料完整；初診原發性肝癌后1周內行手術切除，以獲得病理確診證據。排除標準：CT 或磁共振影像腹膜表現不典型；伴有其他臟器原發性腫瘤；免疫力極度低下。

1.2 方法

登錄醫院病歷系統，收集兩組一般資料[年齡、性別、初次確診肝癌時Child-Pugh 分級、肝癌分期、術后隨訪時間、局部淋巴結轉移、除腹膜外遠處轉移、實驗室檢查結果（初次確診肝癌時，糖類抗原199、甲胎蛋白、白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間）、針道損傷、肝癌破裂]。為保證結果具有可比性，CT 掃描使用飛利浦128排（256層）CT；磁共振掃描使用西門子Verio 3.0T 磁共振，掃描部位為全腹部，掃描范圍為膈頂至盆底；結果由兩名均具有10年放射科工作經驗的醫師共同判定；實驗室檢查結果用于計算Child-Pugh 分級，影像學指標用于評估肝癌分期。

另對于腹膜轉移組，記錄原發性肝癌確診至腹膜轉移確診時間、腹膜轉移確診至隨訪結束時間、確診腹膜轉移后轉歸、腹膜轉移確診方式、腹膜轉移表現形式、腹膜轉移部位、確診腹膜轉移時Child-Pugh 分級、肝內腫瘤狀態[其中，肝內腫瘤狀態分為控制良好（局部治療成功基礎上肝內無復發腫瘤，如完全切除、完全消融壞死、密實型碘油沉積）、控制不佳或進展（新發或存活的肝內腫瘤）]、向肝外其他實質器官轉移。

1.3 評估指標

分析原發性肝癌患者腹膜轉移的相關影響因素，計算并比較兩組Kaplan-Meier 生存曲線。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，以Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，log-rank檢驗兩組生存曲線是否存在差異；計量資料以中位數（范圍）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 原發性肝癌患者腹膜轉移的相關因素分析

單因素分析顯示，原發性肝癌患者腹膜轉移與肝癌破裂有關（P=0.031），見表2、圖1。

表2 原發性肝癌患者腹膜轉移的相關因素分析[例（%）]

圖1 肝癌自發性破裂出血病例

2.2 腹膜轉移組臨床特征

腹膜轉移組原發性肝癌確診至腹膜轉移確診中位時間為11 個月（范圍1～75 個月）；腹膜轉移后中位生存時間為7 個月（范圍0～56 個月）；確診腹膜轉移后轉歸死亡占比50.00%；腹膜轉移確診方式以增強磁共振為主；腹膜轉移表現形式以腹膜軟組織結節影或腹膜軟組織結節影和腹膜“污垢樣”增厚并存為主；腹膜轉移部位在右側結腸旁溝或右側肝下區、大網膜前區、其他腹膜區域；確診腹膜轉移時Child-Pugh 分級仍以A、B 級為主，但比例較初次確診肝癌時已有所下降；肝內腫瘤狀態多為控制不佳或進展；所有患者均有不同程度的向肝外其他實質器官轉移，具體見表3。

表3 腹膜轉移組臨床特征

2.3 兩組Kaplan-Meier 生存曲線比較

當原發性肝癌相關危險因素（年齡、性別、Child-Pugh 分級、肝癌分期等）相匹配時，兩組總生存期比較，差異無統計學意義（χ2=0.002，P=0.963），見圖2。

圖2 兩組Kaplan-Meier 生存曲線比較

3 討論

從本研究結果推論可知，除年齡、性別、Child-Pugh 分級和肝癌分期已知因素外，術前或術中肝癌破裂是肝癌合并腹膜轉移的獨立危險因素，而針道損傷不是預測肝癌腹膜轉移的獨立危險因素。推測可能原因是肝癌破裂時，癌細胞可能隨著血流播散到整個腹腔，從而引發腹膜轉移。有文獻報道，肝癌患者自發性破裂發生率在3%～12%之間[11，15]，本研究無腹膜轉移組肝癌破裂發生率（9.09%）與其相符；腹膜轉移組肝癌破裂發生率較其更高（29.55%），提示肝癌破裂可能是導致腹膜轉移的關鍵因素。但尸檢病例文獻[14，16]報道腹膜轉移患者自發性肝癌破裂發生率遠高于本研究結果，可達52.9%。推測可能原因為：（1）死亡后尸檢率較高，從而提高檢出率，而活體患者常僅發生輕微破裂，因癥狀輕微而被忽視漏檢；（2）影像學手段（CT或磁共振）用以評估肝癌破裂，圖像分辨力相對較低有可能造成漏診，而尸檢可明確診斷；（3）本研究樣本量較小，可能存在抽樣誤差。

有學者認為，腹膜轉移不是肝癌進展的預后因素，而是一種與肝癌晚期相關的現象[14]。本研究結果顯示，在肝癌患者的其他危險因素（年齡、性別、Child-Pugh 分級、肝癌分期）匹配后，腹膜轉移雖不是一個獨立的預后因素，但腹膜轉移后中位生存時間較短（7個月），表明患者已進入疾病晚期，與上述研究結論相符。然而，相關文獻也指出，仍有一些肝癌合并腹膜轉移患者的生存期相對較長[17-18]，在本研究中也存在類似病例，如確診腹膜轉移后生存時間最長達56個月且仍持續生存。推測可能的原因是這些患者肝內腫瘤滅活完全并保持較好的肝功能水平?，F有研究表明，肝癌患者即使已經合并肝外轉移（含腹膜轉移），肝內腫瘤狀態和肝功能仍然是影響其預后的主要因素[19-20]。因此，仍應重點強調支持治療的必要性，持續對肝內腫瘤進行積極治療，同時保持良好的肝功能水平。

綜上所述，原發性肝癌患者腹膜轉移與肝癌破裂有關，但腹膜轉移并不能獨立影響原發性肝癌患者的總生存期；在原發性肝癌合并腹膜轉移患者中，Child-Pugh 分級和肝癌分期仍是影響其總生存期最重要的因素。