常用醫用耗材的臨床價值和使用價值及經濟價值評價方法

潘瑾，張倩，馮靖祎（通信作者）

浙江大學醫學院附屬第一醫院醫工信息部 （浙江杭州 310003）

1 基于循證醫學證據的客觀臨床功能評價

循證醫學研究具有規范化的報告體系和試驗方法，包括試驗研究和期刊學研究[7]。1996年，針對隨機對照試驗的臨床試驗報告的統一標準報告指南發表后，病例報告、經濟學評價、動物研究、定性研究、診斷/預后研究、系統評價和薈萃分析、觀察性研究等十大類循證醫學研究逐漸開始遵循相應的報告規范。由英國國家知識服務部支持的EQUITOR 平臺收錄了各類不同的循證醫學研究模板，研究者可根據決策樹選擇最適合的研究報告規范進行試驗設計、實施、報告及成果共享[7-8]。

循證醫學證據的來源包括但不限于前瞻性臨床試驗、文獻研究、系統綜述、病案研究。前瞻性臨床試驗專注于研究新型療法、藥物、器械的臨床效果，亦可將經濟效益納入研究，其中最常見且證據等級最高的研究方法為隨機對照試驗。文獻研究和系統綜述需建立在較為完善的臨床試驗結果的基礎上，是對同類臨床試驗結果的定性和定量總結，薈萃分析是常用于書寫系統綜述的研究方法。病案研究是立足于臨床工作記錄，通過記錄分析來獲得診療經驗或科學猜想，并可在隨后的臨床試驗研究中加以驗證的回顧性研究，其證據效力因有人為因素的影響而不及前瞻性臨床試驗研究，但使用真實世界數據的病案研究亦具有一定的參考價值。

1.1 隨機對照試驗

臨床的隨機對照試驗通常設有一組對照組和一組試驗組，并設置患者入組的統一標準。入組病例數需足夠多，同時一些難以控制的變量如性別、年齡等需盡量滿足隨機分布的要求，以使對照組和試驗組具有相似的性別比和年齡分布。由于對變量控制較為嚴格，隨機對照試驗可顯著體現干預措施（如使用不同耗材）對結果的影響，在GRADE 證據分級中被認為是質量最高的循證醫學證據[9]。

隨機對照試驗設計常被用于三類醫用耗材的臨床試驗中。三類醫用耗材通常需長期植入，風險較高，因此需利用多期隨機對照臨床試驗確認其功能、適用人群和可能發生的并發癥，從而評估其使用風險、療效及功能[10]。此外，隨機對照試驗也可用于經濟學評價的數據收集。

受試驗設計的影響，隨機對照試驗的對象分布均勻，因此，某些試驗結果并不適用于真實環境下的使用。此外，部分隨機對照試驗受到疾病分布人群的影響，可能無法在較短時間內囊括足夠的樣本量，因而不能快速獲取評估結果。

1.2 薈萃分析

薈萃分析是一種基于文獻和試驗結果的綜合性評估分析方法，可用于補充臨床試驗證據。薈萃分析常通過涉獵多個數據庫的試驗數據，采用現代統計學方法篩選出符合質量的數據進行統合，分析多個臨床試驗中某種干預措施的臨床應用效果。統計納入的臨床數據應符合前文提及的報告規范的要求，如要求使用隨機對照試驗的試驗設計，分析結果報告應符合系統綜述和薈萃分析的推薦報告格式指南中對報告格式的要求[11]。與單個臨床隨機對照試驗比較，薈萃分析的優勢在于分析的數據量巨大，可盡量滿足樣本分布隨機性的要求。同時，薈萃分析中加入了對研究偏倚的分析，對單一隨機對照試驗中可能存在的研究者偏差進行了分析，有利于查出在設計上本身就具有明顯偏向性的隨機對照試驗對評價結果的影響。薈萃分析還可以通過不同的分組分析，預測一些不適合進行隨機對照臨床試驗的試驗結果，評價一些干預手段，如使用不同的外科敷料是否有益于患者[12]。薈萃分析也可以用于進行可能的經濟影響預測。Leaper 等[13]對使用患者，干預，對照，結果和研究原則（the patient,intervention, comparator, outcome and study criteria,PICOS）進行分析后，采用決策樹模型結合薈萃分析預估手術中使用抗菌縫線和非抗菌縫線的感染率，并統計了感染和未感染情況下的手術和護理成本，為英國國家醫療體系的政策制定提供參考。

薈萃分析能夠統合多個數據結果既是優勢也是問題。首先，薈萃分析必須納入足夠的數據量，若納入數據不足則無法得到有效結果。而納入分析的試驗樣本差異過大，也會影響薈萃分析的結果。同時，薈萃分析不能擺脫RCT 的樣本分布特征，無法體現真實世界的病例樣本分布[14]。與此相對，基于真實世界數據的研究則更適應真實世界的數據樣本[15]。

1.3 基于真實世界數據的研究

真實世界數據研究與設計好情景及變量的隨機對照試驗以及基于臨床試驗結果的薈萃分析不同，研究采用龐大的真實世界樣本量保證樣本的隨機性，從而獲得了研究證據的可信度。并且，真實世界中，實際的疾病人群分布與隨機臨床試驗中設置的人群分布可能并不相同，實際評估醫用耗材的效果時可能會發現不同的結果，例如，在一個關于介入式植入心臟瓣膜的真實世界研究中，發現低風險的患者也具有較好的5年生存率[16]，而非限定于臨床試驗中的高風險群體。它的研究結果有時更符合實際在醫療機構中使用的效果，但也可能因未全面地考察研究變量和實際使用時人為因素的干預導致結果存在偏倚。

如表3所示，FTND得分與感覺尋求成正相關，而IAT得分與注意沖動性、動作沖動性、無計劃沖動性、消極緊迫感、缺乏耐性及積極緊迫感成正相關，差異有統計學意義(P＜0.05)。

可靠的真實世界數據的研究建立在規范化的數據庫基礎上[17]。規范的數據使得同時分析醫用耗材的使用情況醫療合理性和監測實施管控后的相關指標變化成為可能[18]。國家也正在逐步通過醫用耗材命名標準化來進行醫療系統數據的有序管理。一些有關真實世界研究實施指南也根據國家對醫療系統數據庫的標準化要求進行修訂。中國真實世界數據與研究聯盟（China REal world data and studies ALliance，ChinaREAL）根據現有的數據基礎和臨床試驗的相關規則編纂了數據庫構建的技術規范[18]、研究設計的技術規范[19-20]、統計方法的技術規范文件[21]，從各個方面規范化真實世界數據研究，提高研究的結果質量。一些研究已在通過使用此規范化的研究為定價政策提供建議[22]。

2 基于專家和調查問卷的主觀使用評價方法

醫用耗材的主觀使用評價也是醫用耗材評價的重要方面。醫用耗材具有復雜的交互特性，它的交互對象包括經過專業培訓的醫務人員、患者、家屬等。根據對象的不同和評價指標的不同，醫用耗材的主觀評價包括基于專家的醫用耗材評估和基于使用者的醫用耗材評估等。

2.1 基于專家的醫用耗材評估

在基于專家的醫用耗材評估中，專家通常對評價內容具有極高影響力，擁有豐富實踐經驗，對于醫用耗材應用有更深刻認知。專家法需進行意見收集，可對醫用耗材進行概況性評價。專家訪談法可結合調查問卷法構建評價體系，基于價值的外科醫療器械管理評價框架是利用專家法進行構建的[5]。

目前，專家法已經發展出比較成熟的體系，例如德爾菲（Delphi）法已被用于評價安全風險中，但結果可能會受到專家個人經驗影響[23]。因此，在使用專家法的過程中需要注意選擇專家的方法，可通過選擇發表論文H 值較高的專家、公認較為可靠的專家庫中的專家、在媒體上發布具有實用價值文章且認可度較高的專家等來減少因專家選擇過于隨意而帶來的偏倚[23]。

2.2 基于使用者的醫用耗材評估-調查問卷法

調查問卷法是通過廣泛調查使用者或專家獲取評估指標值的方法。調查問卷法除了可以用于主觀評價指標內容的獲取，也可以用于一些客觀指標的評定，還可以用于為評價指標賦權、修正評價指標體系，例如，上海市衛生和健康發展研究中心采用調查問卷法調查評估醫師選擇醫用耗材的偏好和主要原因[2]。

由于問卷問題可能具有一定的誘導性，問卷設計應當盡可能地公正。為了獲得一份合理的問卷，問卷本身可能會經過多次專家咨詢、評估進行修正。一些被專門機構標準化的調查問卷也常用于評價，如EQ-5D 調查表就被使用在多個成本效用分析中評估質量生命年[24-26]。

3 基于衛生經濟學評價的客觀成本分析方法

衛生經濟學是公共衛生領域重要的管理學科，從經濟學的角度對衛生資源配備的公平性、合理性、有效性等進行評估，大型醫學設備使用評價中已有成熟應用[27-28]，目前也逐漸應用于醫用耗材評價領域[22]。衛生經濟學一般是從較為宏觀的角度進行經濟學評價，考察國家、地區等衛生資源的分配情況[29]，也可以用于單一醫療機構的收益分析[30]。其中，成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析可通過分析某一行為或干預的經濟收益和社會收益來評價該行為或干預的經濟影響。

3.1 成本效果分析

成本效果分析是將結果轉化為經濟成本，是衛生經濟學用于評價醫用耗材使用成本的一種方法，可以更加明確地反映某種療法對比另外一種療法在成本上的優勢。成本效果分析常常會要求對醫療機構的各個服務環節成本，包括人力成本、材料成本（包括藥物、醫用耗材）、設備成本、空間成本、時間成本，進行準確統計，隨后通過對療法所需的所有資源疊加風險進行分析，得到整個流程的成本，對比某個標準療法的成本獲得的增量成本比，評價一種使用醫用耗材的新療法對醫療機構的成本管理的影響，例如在一個評估使用介入醫用耗材的術中放射治療技術和不使用此耗材的體外放射治療技術對早期乳腺癌治療有效性的研究中，發現體外治療技術比術中治療技術的增量成本高685英鎊，同時質量生命年更低，這使得采用術中放射治療技術可為英國國家醫療系統節約800～910萬英鎊[31]。

成本效果分析受到社會經濟政策的影響，故而結果具有一定的時效性。除了醫用耗材價格本身會隨市場情況浮動，醫療服務的成本也會根據醫療政策的改變而變化，所以醫用耗材的評價方式最好形成動態的算法，用于追蹤醫用耗材在實際使用過程中的成本變化情況，進而指導醫用耗材的使用控制。

3.2 成本效用分析

成本效用分析是通過患者的預期健康狀況如計算死亡率、致殘率等評價患者生命延長年、質量生命年等指標評價一種使用醫用耗材的療法相對使用另一種醫用耗材療法（或不使用）的優勢的方法，這種評價方式對患者更加友好，相比于對醫院的經濟成本評估更傾向于對醫院的無形資產的評估。

成本效用分析方法需要先建立事件模型，常見于成本效用分析的模型包括馬爾科夫鏈模型、決策樹模型等。通過分析各個節點之間的患者生存率、治愈率及生命質量，可以獲得使用一種治療手段對患者生活的影響。在Shah 等[32]的研究中采用了基于真實世界證據的生存隊列模型，評估了使用植入式心臟除顫器、心臟復率起搏器、心臟復率除顫器和保守藥物治療的預期生存時間和質量生命年，分析指出了心臟復率除顫器對目標人群（紐約心臟疾病協會評分Ⅲ級，無缺血，120 ms＜QRS＜150 ms，20%＜左心灌注指數＜25%，65歲男性，左束阻斷）延長壽命的效果最好，預期延長壽命7.97年。而在另一個使用決策樹模型的研究中，使用4種不同治療手段的結果顯示出了更復雜的特性，但在同樣人群中，使用心臟復率除顫器的患者也擁有最長的預期壽命[32]。

成本效用分析更清晰地顯示了使用不同植入性醫用耗材對患者生命的影響，但是很難體現一種用于優化醫師操作的醫用耗材對療法效率的提升，而在醫院角度上，手術效率的提升也可以認為是一種降低成本的方法，加快病床流轉、減少住院時間可以節省大量的醫療成本[33]，因此成本效用分析的結果體現對醫院管理效果方面還需要繼續改進。

3.3 成本效益分析

成本效益分析是對醫療機構廣泛使用的醫用耗材使用成本和效果經濟效益進行對比的方法。成本分析方面與成本效果分析方法基本相同，而成本效益分析則是將行為或干預的結局收益量化進行分析，例如通過計算降低感染率導致降低的住院費用獲得結局收益[13]。效益分為有形效益與無形效益，有形效益可以通過直接或間接的方式化為貨幣為單位進行指標衡量，無形效益則較難使用貨幣進行衡量。成本效益分析可能會使用增量成本[25]、護理費用[34]、藥物費用[35]等作為效益進行對比，可以使用靜態凈現值、內部收益率、年當量凈效益等指標進行估算[36]。

4 綜合指標體系構建

鑒于醫用耗材復雜功能特性、交互對象多樣性、結局指標多重性，如何進行綜合分析使得決策者最終能夠獲得更直觀的決策報告需要進行評價體系的構建。如上文所述，在構建評價指標體系時可以通過主觀評價的德爾菲法進行體系的搭建、修正和賦權。在評價指標矩陣構建完成后，可以通過層次分析法[37]、最小距離法[4]等得到總體指標的評分。

根據對決策的影響，評價指標分為決定性指標和評分指標兩類。屬于決定性指標的內容，應當予以記錄判斷。屬于評分指標的內容，可以考慮采取層次分析法等方法進行賦權分析。由于客觀指標，如不良事件發生率、感染率等，需要通過分級或分類才能予以統一評價。但分級導致的數據丟失也可能會對最終決策帶來影響，因此分級合理性需要經過專家考證。一般來說，可以使用指南或規范推薦的分級方式，如心臟功能分級評分由學術組織公開的受公認的量表完成的[32]。評價體系會根據實際管理要求進行調整[5]。

5 醫用耗材評價體系的發展與問題討論

不同于循證醫學研究的規范性，目前醫用耗材的評價體系仍然缺乏規范化的指標體系，研究中的評價指標難以涵蓋各個方面[38-39]。這一方面是由醫用耗材本身的復雜性所導致的，如，由于命名、操作有差異，一些醫用耗材不被認可作為另一些醫用耗材的替代品，無法對比性能差異；另一方面，受限于信息化建設的進度，書寫習慣各異的患者數據、物資管理數據使得在大范圍推進標準化的醫用耗材評價真實世界研究存在困難。為此，統一醫療數據庫標準、統一病案書寫標準、統一醫用耗材分類方式已成為國家重點推進的項目[40]。有關醫用耗材的管理規范化嘗試已經在開展。在規范化醫用耗材分類方面，已經形成了17個大類的一級分類，并使用用途、品目、部位、功能、品種作為下級分類。醫保醫用耗材目錄目前還比較有限，未能囊括所有醫用耗材品種，數據庫完整性還有待提高[41]。而在過程規范化方面，由國家衛生健康委醫院管理研究所醫用耗材評估與管理項目組編寫的《醫療機構止血材料管理專家共識》就止血材料的定義、分類、使用、管理、評價5個方面進行了討論，并確定了分類方式、使用方式及評價指標[42]范圍，如表1所示。

表1 共識指出的通用評價指標和可采用的方法

該共識不涉及針對產品質量安全的故障/不良率及召回率等，指標分類方面也與吻合器管理共識中有所不同[5]。當考慮對多個不同品牌的醫用耗材進行對比時，還可以納入規格完備情況、配送情況、生產質量情況等指標[5]。

6 總結

隨著評價系統的發展，醫用耗材的評價系統也根據實際要求和現有評價系統使用經驗的積累不斷升級。目前，已有較為成熟的評價方法在性能、經濟、用戶評價等方面的應用，但對實際使用要求的綜合評價方法仍然缺乏系統的研究。醫療器械評價的逐步推廣將為未來進行科學采購和科學使用提供有力證據，為醫療機構找到收益與技術成本的平衡提供參考。