睡眠聯合鎮痛護理對老年肝癌術后譫妄癥狀緩解影響

黃舒萍 王 燕 陳慶月 鄭文欽 陳秀梅

（福建醫科大學腫瘤臨床醫學院/福建省腫瘤醫院，福建 福州 350014）

肝癌現階段已成為了全球范圍內較為常見的一種惡性腫瘤，不僅具有較高的發病率，而且其病死率也較高[1]。外科手術切除則是現階段臨床中治療早中期肝癌患者最常用的一種方式，采用外科手術切除治療雖然能取得令人滿意的效果，然而術后譫妄依然是不可忽視的重要術后并發癥之一，術后譫妄不但會讓患者的治療總費用、住院總耗時明顯增加，還可能增加圍手術期病死率[2]。老年肝癌患者發生術后譫妄主要是一系列因素共同作用而導致的，如低蛋白血癥、藥物毒性作用、心理應激引起的負性情緒、術后睡眠障礙及疼痛反應、術后低氧血癥、全身麻醉、高齡狀態等，分析發現術后譫妄的高危風險表現出了明顯的多樣性、復雜性特點，所以在對術后譫妄進行防控時，也應從各個方面綜合考慮[3]。在對上述各種高危因素進行干預時，常規護理干預的作用有限，無法充分考慮到全部高危因素，只是簡單的按照護理常規和遵從醫囑開展護理干預，然而在患者睡眠管理、疼痛管理等方面，護理活動的有效性和自主性則較大。本文主要分析了睡眠聯合鎮痛護理對老年肝癌術后譫妄癥狀緩解的影響，希望能為老年肝癌術后譫妄的防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析睡眠聯合鎮痛護理對老年肝癌術后譫妄癥狀緩解的影響。選取福建省三級甲等腫瘤?？漆t院肝癌術后發生譫妄的老年患者80例。納入標準：年齡≥60歲；神志狀態、精神狀態正常；交流溝通能力無異常。

1.2 方法

對照組術后接受常規護理干預：對患者各項生命指標進行密切監測，如氧飽和度、呼吸頻率、血壓、體溫、脈搏等，并詳細記錄?；颊叩娘嬍硲撘愿呔S生素、高熱量、高蛋白食物為主，嚴格遵循少吃多餐的基本原則，結合患者具體病情選擇靜脈注射營養物質、鼻飼、喂食等方式，應密切注意患者有無吞咽反射，防止出現噎食?；颊邞３趾粑鼤惩ǎ绻∏樾枰梢酝ㄟ^合理的方式以促進患者有效排痰，必要時給予稀釋痰液的藥物治療及霧化吸入等，每日行口腔護理。護理人員應加強巡查工作，防止患者走失對患者進行鼓勵。讓其術后及早開展床上活動，充分評估患者病情，為其提供藥物治療及并發癥預防的護理指導工作。

研究組術后則在接受常規護理干預的同時，為其提供睡眠聯合鎮痛護理，具體護理內容包括：①睡眠護理：對患者性格特點、文化背景進行了解，認真做好患者及其家屬的健康宣教工作，詳細告知其相關的疾病知識，對一系列治療的目的、方法進行解釋，讓患者恐懼情緒有效減輕。保證充足的睡眠，睡眠環境舒適、整潔且應保持安靜，使用窗簾減弱光線，集中開展各項治療和護理操作，操作時動作輕柔。了解分析患者睡眠習慣進行留意和觀察，然后逐項糾正患者的不良習慣：告知患者日間睡眠時間應盡量減少，睡前應避免過度興奮，夜間飲水量應盡可能減少，夜間睡前應采用溫水泡腳。②鎮痛護理：對于老年患者來講，其疼痛感受敏感性表現出明顯的下降趨勢，選擇視覺模擬評分法（VAS）來評估患者的疼痛程度。按照鎮痛方案以及手術疼痛來對評估頻次以及評估時機進行確定，確保靈敏性較高，術前以及術后1周內，疼痛程度的評估頻率為4小時1次，如果患者接受肌內注射或者靜脈注射鎮痛藥物治療，則應在用藥后半小時再次進行1次評估，而口服給藥的患者則應在用藥后1 h再次進行1次評估。在術前和術后1周內應按照疼痛評估結果，按時長時間給藥有針對性的鎮痛藥物治療，如果疼痛程度已影響患者睡眠，或者疼痛評分≥4分，則應臨時加用鎮痛藥物。為患者提供科學和合理的鎮痛治療，其目的主要是確保疼痛程度不會對患者睡眠造成影響，或者讓其疼痛評分≤3分。如果患者滿足自控鎮痛的相關指征，則應盡可能采用自控鎮痛泵進行鎮痛，患者自主進行自控鎮痛，護理人員應向患者詳細講解自控鎮痛的基本原則，對其進行指導，保證靜息鎮痛的用藥合理性、科學性，做到不強行忍痛，也不會濫用鎮痛藥物。通過與患者進行主動交流，對其體位要求進行了解，協助患者選擇安全體位，不僅讓其舒適需求得以充分滿足，同時也滿足醫療限制的相關要求；告知患者疼痛雖然是不可避免的，但是通過合理和有效的措施卻能讓疼痛程度有效減輕，如合理運用合適的放松技巧、有效維護和調控自我情緒、積極配合護理工作等，讓患者在疼痛控制期間的潛在能動性明顯提高；如果患者主訴疼痛或者表現出明顯的疼痛不適，護理人員則應及時回應，態度應保持接納、支持、理解，利用肢體接觸、語言激勵等方式，為患者提供有效的疼痛支持，對患者進行鼓勵和指導，使其利用深呼吸法、注意力轉移法等方式，讓疼痛程度有效減輕。

1.3 觀察指標

1.3.1 于患者出院前1天，對其譫妄癥狀緩解情況進行評估，選擇精神錯亂法（CAM-ICU）來評估譫妄癥狀[5]：①精神狀態突然出現改變或者發生不穩定。②注意力散漫。③邏輯混亂。④出現木訥、昏迷、嗜睡等意識狀態；4項均消失則判斷為痊愈；僅①②或者③④消失則判斷為好轉；不滿足上述標準則判斷為無變化；痊愈率和好轉率之和則為總有效率。

1.3.2 于患者出院前1天，選擇VAS評分法對患者疼痛程度進行評估[6]，具體分為無痛感（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）；中度疼痛例數、重度疼痛例數之和則為嚴重疼痛例數。

1.3.3 統計并記錄總睡眠時間（實際入睡的總時間）及睡眠潛伏期（從上床準備就寢到實際入睡所需時間）。

1.4 統計學分析 運用SPSS21.0軟件，計數資料以（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 譫妄癥狀緩解情況觀察 相比于對照組，研究組的譫妄癥狀緩解總有效率明顯提高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組譫妄癥狀緩解情況比較[n（%）]

2.2 疼痛程度觀察 相比于對照組，研究組的中重度疼痛人數明顯減少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較[n（%）]

2.3 睡眠狀況觀察 相比于護理前，兩組護理后的總睡眠時間均明顯增加（P＜0.05），睡眠潛伏期均明顯縮短（P＜0.05）；研究組護理后的總睡眠時間明顯長于對照組（P＜0.05），睡眠潛伏期則明顯短于 對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組睡眠狀況比較（min，）

表3 兩組睡眠狀況比較（min，）

注：與護理前相比，aP＜0.05；與護理后對照組相比，bP＜0.05。

3 討論

術后譫妄為臨床中發生率較高的一種暫時意識水平下降及認知能力障礙，住院患者發生術后譫妄的概率為10%～50%，而對于年齡≥60歲的老年住院患者來講，其發生術后譫妄的概率則超過了15%[7]。臨床中也將老年患者術后譫妄稱之為急性意識障礙，作為一種短暫性器質性腦綜合征，常常伴睡眠周期、精神運動、記憶、思維、感覺、注意力障礙[8]。

在外科醫學技術及相關儀器設備逐漸發展、完善的過程中，接受手術治療的老年患者人數也越來越多，而術后譫妄則是術后發生率較高的一種并發癥，最近幾年國內醫師也開始更加關注術后譫妄，然而現階段有關術后譫妄的具體發病機制還并不清楚，研究也在不斷開展，同時臨床診斷中缺乏特異性標志物，進而增加臨床診斷難度，出現誤診和漏診的風險較高[9]。現階段有關術后譫妄的具體發病機制還未能完全確定，也無法準確解釋術后譫妄的發生，現階段多數研究結果認為術后譫妄的發生與生物節律學說、神經遞質學說、炎性反應學說等密切相關。①生物節律學說：相關臨床研究結果顯示，術后譫妄患者會存在睡眠減少、睡眠周期變化、睡眠剝奪等癥狀。在對生物節律進行調節時，褪黑素的作用非常關鍵，如果出現褪黑素紊亂則可能導致術后譫妄。有研究結果顯示，術前給予褪黑素治療能讓術后譫妄明顯減少[10]。②神經遞質學說：臨床研究結果廣泛顯示，神經遞質學說與術后譫妄的發生密切相關。神經遞質主要有氨基丁酸、5-羥色胺、多巴胺、乙酰膽堿等。有臨床研究結果顯示，乙酰膽堿是一種中樞神經遞質物質，與機體的注意力、記憶力、知覺、感覺、意識水平等存在顯著相關性?；颊咴趯ι韷毫M行適應時，會逐漸改變大腦內的神經遞質水平，如增高多巴胺水平會減少乙酰膽堿的釋放，對腦電圖改變造成一定影響，進而改變患者的行為[11]。多巴胺是一種內源性神經遞質，會對情緒、睡眠、學習、注意力、記憶、運動、認知等造成影響，多巴胺水平升高會引起和譫妄相關的神經行為癥狀改變，這些癥狀改變和混合型譫妄、躁動型譫妄的發生、發展密切相關[12]。5-羥色胺的活性水平和譫妄存在顯著相關性，5-羥色胺活性會在一定程度上影響認知、焦慮、恐懼，與抑郁癥、焦慮癥的發生密切相關。氨基丁酸是一種抑制性神經遞質，避免應激反應和過度刺激，同時也能對肌肉張力進行有效調節，在對安靜型躁動、躁動型譫妄進行診斷時，其作用非常重要[13]。③炎性反應學說：在機體受到外界刺激時，如感染、手術等，則會導致外周血中的各種炎性細胞因子經血腦屏障進入到中樞神經系統，進而出現炎性反應，小膠質細胞被激活，進而在一定程度上損傷海馬結構等腦組織，并對突觸的傳遞和連接功能造成干擾。膠質細胞明顯的炎性反應還可能引起突觸傳遞障礙，增加合成補體蛋白，進而在一定程度上損害記憶能力、學習能力以及行為表現。

老年患者術后譫妄的易發因素具體可分為術前因素、術中因素以及術后因素。①術前因素：藥代學及藥效學的改變、腦代謝功能下降與老年患者術后容易發生譫妄密切相關。除此之外，老年患者常常伴糖尿病、高血壓病史，而有糖尿病、高血壓病史的患者常常伴頸動脈粥樣斑塊及腦血管粥樣斑塊，損傷腦血管的自動調節功能，如果血壓降低則會導致腦血供不足，導致大腦缺氧，減少中樞神經系統的遞質釋放，尤其是降低膽堿能神經系統功能，損傷腦功能[14]。②術中因素：與手術、麻醉相關的部分藥物可能導致譫妄，如抗生素類藥物、靜脈全身麻醉藥物、阿片類藥物、吩噻嗪類藥物、抗膽堿能藥物等，這些藥物可能會對中樞神經系統的神經遞質造成影響，進而引起術后譫妄。麻醉方式、術中血流動力學改變雖然和術后譫妄無顯著相關性，然而術后譫妄的發生則與低血容量存在顯著相關性。③術后因素：手術創傷會導致機體處在應激狀態，對于老年患者來講，其自我調節功能正在逐漸衰退，無法對內環境穩定性進行及時調節，進而引起術后譫妄[14]。嚴重疼痛會導致術后譫妄發生率明顯增加。因為睡眠環境變化、長時期臥床舒適度變化、肢體活動首先、術后疼痛因素，降低睡眠質量，部分患者甚至不能完全入睡，進而增加術后譫妄的發生風險。老年患者的肺順應性正在逐漸降低，術后需要長時間阻斷肝門，術后無法有效排痰及咳嗽等，均可能導致術后缺氧；缺氧狀態下會減少中樞神經遞質的釋放，損傷腦功能，進而引起術后譫妄。除此之外，肝腎功能衰竭、感染、術后使用鎮痛藥物、營養不良、電解質紊亂等也與術后譫妄的發生相關。

現階段臨床中在對術后譫妄進行干預時，常用的干預方法可分為藥物干預和非藥物干預。其中選擇藥物對術后譫妄患者進行治療還存在一定爭議，只有當躁動型譫妄患者不能控制或者其依從性不理想而對醫護人員及自身安全造成威脅時，臨床醫師才會有針對性、個性化地給予鎮靜、鎮痛以及抗精神病等藥物治療[16]。藥物治療雖然能讓躁動型譫妄患者的臨床癥狀有效減輕，然而也可能導致臨床結局惡化，對于安靜型譫妄患者則不推薦采用藥物治療?，F階段臨床中在對術后譫妄進行預防時，非藥物干預則是首選的干預方案。非藥物干預具體是指根據術后譫妄的各種危險因素，制定一系列護理策略，重視多學科合作。

術后譫妄是老年肝癌患者術后發生率較高的一種并發癥，會對患者預后造成直接影響，會讓術后并發癥及死亡的風險明顯增加[17]。術后譫妄為一系列因素相互作用共同導致的結果，所以臨床中應及時制定有針對性的護理干預對策，將致病因素有效削弱或者消除，讓術后譫妄明顯減少[18]。護理人員和患者的距離最近、接觸最多，在睡眠及鎮痛護理方面的自主發揮空間較大，在為老年肝癌術后譫妄患者提供護理干預，不能只是簡單地完成常規護理干預，而是需要在睡眠及鎮痛護理方面加強護理力度，開展多維度、全方位的護理干預，讓護理工作的積極作用得以充分發揮。本研究中，研究組在接受常規護理干預的為其提供睡眠聯合鎮痛護理干預，將科學評估工具當成基礎，將明確的護理目標當成引導，同時在循證線索的支持下，為患者提供高效、優質的護理服務。本研究結果發現，相比于對照組，研究組的譫妄癥狀緩解總有效率明顯提高，嚴重疼痛人數明顯減少。結果表明，為肝癌術后并發譫妄的老年患者提供睡眠聯合鎮痛護理干預，能有效緩解譫妄癥狀，減輕疼痛程度。另外，相比于護理前，兩組護理后的總睡眠時間均明顯增加，睡眠潛伏期均明顯縮短；研究組護理后的總睡眠時間明顯長于對照組，睡眠潛伏期則明顯短于對照組。研究結果表明，為肝癌術后并發譫妄的老年患者提供睡眠聯合鎮痛護理干預，能讓其睡眠質量明顯提高。

總之，為肝癌術后并發譫妄的老年患者提供睡眠聯合鎮痛護理干預，不僅能對譫妄癥狀進行顯著改善，使其疼痛程度有效減輕，而且能對其睡眠質量進行顯著改善，值得推廣。