集束化護理干預在神經外科術后留置引流管患者中的應用效果觀察

郭瓊英

（龍巖市第一醫院神經外科 福建 龍巖 364000）

神經外科收治病種類型多，危急重癥患者常見，手術量大，術后常需留置各種引流管，如硬膜外引流管、硬膜下引流管、血腫腔引流管、瘤腔引流管、蛛網膜下隙引流、腦室引流管、腰大池持續置管引流等。神經外科術后留置引流管不但能對積血進行有效引流，而且能讓水腫有效減輕，讓顱腦壓有效降低，進而促進患者意識及早恢復[1-3]。在實際的臨床護理工作中，如果未對引流管進行有效和合理的護理干預，則可能引起各種不良事件，如非計劃性脫管/拔管、感染以及引流管堵塞等[4]。集束化護理（cluster based care）是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾病，它是由美國健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）于2001年提出的臨床管理理念，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務[5]，也稱為捆綁式治療或集束化治療。本研究旨在探討集束化護理干預在神經外科術后留置引流管患者中的應用效果，為提高神經外科術后留置引流管患者的護理質量，促進患者康復及提高患者滿意度提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月至2021年7月我院收治的220例神經外科術后留置引流管患者作為研究對象，隨機將其分為觀察組（n=110）和對照組（n=110）。納入標準：①患者均接受手術治療且放置相關專科引流管。②具有完整的臨床資料。③年齡＞18歲。④患者/家屬知情并自愿參加本研究。排除標準：①合并重要臟器功能衰竭。②術后72 h GCS評分仍低于6分者。觀察組中，男女分別為57例、53例；疾病類型為：腦動脈瘤破裂出血35例、腦腫瘤24例、高血壓性腦出血21例、顱腦外傷26例、大腦血管動靜脈畸形4例，平均年齡（55.27±1.43）歲；術后72 h GCS評分平均為（9.85±1.87）分；留置引流管類型：硬膜下引流12例、硬膜外引流25例、瘤腔引流12例、腰大池持續置管引流45例、血腫腔引流43例、腦室外引流3例；其中30例患者具有2條以上引流管。對照組中，男女各55例；疾病類型為：腦動脈瘤破裂出血34例、腦腫瘤22例、高血壓腦出血23例、顱腦外傷27例、大腦血管動靜脈畸形4例；平均年齡（54.97±1.71）歲；術后72 h GCS評分平均為（9.76±1.93）分；留置引流管類型：硬膜下引流13例、硬膜外引流22例、瘤腔引流12例、腰大池持續置管引流47例、血腫腔引流40例、腦室外引流4例；其中28例患者具有2條以上引流管。兩組間一般資料的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用常規護理，具體內容為密切監測患者的意識狀態和生命體征；定期觀察引流量、引流管的固定及通暢情況、結合患者病情對引流管高度進行合理調整；觀察患者有無惡心、嘔吐或頭痛等伴隨癥狀，在出現異常情況時應及時向主管醫師反饋，并協助其對患者進行對癥處理及日常生活指導等。

1.2.2 觀察組 患者采用集束化護理，具體方法如下。

1.2.2.1 組建集束化護理小組 小組成員由工作責任心強、臨床實踐經驗豐富的護士長1名、主管護師2名、護師4名及高年資護士3名組成，通過總結過往護理經驗、查閱相關文獻，制訂科學、規范的集束化護理干預方案，進行統一培訓，同時強化責任意識及風險防范意識等，為規范化、標準化的引流管護理干預措施的實施提供保證。

1.2.2.2 引流管標識與風險評估 認真做好新置入或帶入引流管的評估與交班、黏貼管路標識、注明引流管名稱與置入日期，以便根據引流管的類型提供精確的護理措施。制定《患者導管危險因素評估及護理措施記錄表》，確定高危人群：當班護士對新置入或帶入引流管的患者進行評估，評估的重點包括患者神志、鎮靜評分、引流管類型、引流管固定情況及通暢度、傷口敷料情況、患者/家屬對管道護理的認知與配合情況等，逐項累加評分得出導管危險因素評估總分，超過10分者為高危患者，總分值越大顯示風險越高；評估結果由責任組長及護士長進行審簽確認；將高危患者列為重點護理對象，在患者床頭懸掛風險等級警示標識牌并給予相應的護理措施；責任護士每班再次評估患者，并對各項護理措施進行再核實，確保措施到位。

1.2.2.3 妥善固定引流管、適當約束 以循證護理為指導，針對神經外科各類引流管的特點確定循證問題，查找相應文獻，結合實踐情況制訂規范固定方案并進行統一培訓，即在原有固定的基礎上，根據硬膜外/硬膜下引流管、瘤腔引流管、腦室引流管及持續腰大池腦脊液引流管的特點，分別采取“U”型法（高舉平臺法）、蝶形法、S法等進行加強固定，避免扭曲、受壓、成角、折疊；同時根據引流管的位置及患者體位調整引流袋懸掛的位置，確保引流管留有足夠長度，避免患者在轉動頭部及翻身時對引流管造成牽拉導致意外拔管。加強巡視與交班，發現固定松動時應及時重新固定。在征得家屬/患者同意后采取恰當的約束措施：對于意識障礙但肢體能活動或煩躁不安患者，采取約束帶約束，必要時給予鎮靜，避免患者活動度過大及無意識行為導致自行拔管；因人體夜間迷走神經興奮度較低，易產生煩躁、幻覺等神經障礙，為預防意外拔管，對于神志清醒患者，夜間給予戴球拍式防抓撓手套約束，不影響患者變換體位與睡眠，但在患者出現無意識拔管動作時可警醒患者，從而減少無意識拔管的發生。

1.2.2.4 根據引流管的類型及患者臥位調整引流袋的位置，控制引流速度 首先，制作與床鋪輸液架孔相匹配的神經外科專用引流桿，桿長60 cm，在桿末端10 cm起，往上每隔5 cm焊接一個掛鉤，連續8個，配合固定帶可根據需要靈活地調整引流袋懸掛的高度。其次，選擇合適的臥位，一般以低坡臥位為佳，調整引流袋懸掛的位置，使引流管的開口保持在合適的高度。如患者平臥時腦室引流管應高出側腦室（外耳道水平）10～15 cm，患者側臥位時應以正中矢狀面為基線，高出側腦室15～18 cm，從而使顱內壓維持在正常狀態；硬膜外引流管的開口應與頭部創腔持平；硬膜下引流管的開口應比創腔低30 cm，保持頭低足高位；腰大池持續置管引流的引流瓶應比腰椎平面低20 cm等，患者每次調整體位后應及時調整引流管開口的位置。另外，應密切觀察引流量，對引流速度進行嚴格控制。腦室引流早期切忌引流過度、過快，避免原處于顱內高壓狀態患者的顱壓驟減引起腦室塌陷，導致硬膜下血腫，其引流量每日應控制在500 mL以內（顱內感染患者可略多）；持續腰大池腦脊液引流的滴速控制在2～5滴/分，每日引流量控制在200～300 mL以內為宜，避免引流過快或過度引流引起低顱壓。

1.2.2.5 密切觀察患者的病情及引流情況 每班護士都應密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、引流液的顏色、量、性狀、暢通情況及傷口敷料情況等，做好相關記錄，同時注意做好各類指標的縱向比較，及時發現潛在危險。如腦室引流管應對引流液面有無波動進行密切觀察，如果未出現波動或者波動幅度輕微，則應及時報告醫師處理；創腔引流的引流液顏色由暗紅突然轉為鮮紅色或引流量在短時間內突然增加，持續2 h且≥50 mL/h，均提示存在活動性出血的可能，應及時報告醫師妥善處理。當班護士每4 h對引流管擠壓1次，擠壓時從近心端向遠心端擠壓，擠壓長度以2～3 cm為宜，避免產生過大負壓，從而有效預防引流管堵塞。

1.2.2.6 嚴格遵循無菌操作原則預防院感 在引流過程中應嚴格執行無菌操作并落實醫護人員的手衛生，保持整個引流裝置、各接頭及引流管道的清潔與密閉，接頭處用無菌治療巾包裹；保持創口或穿刺點敷料干燥，敷料潮濕時應立即查明原因并及時更換；更換引流袋及傾倒引流液時應暫時夾閉引流管，做好接頭處的消毒；轉運患者時應夾閉引流管，始終保持引流管開口朝下的位置，避免引流袋提得過高而出現引流液逆流的現象，引流管夾閉之后應做好標識與交接班，返回病房后應及時恢復引流。各類引流管留置時間不宜過長，避免長時間引流導致顱內感染的發生。

1.2.2.7 加強過程質量控制，確保安全 責任護士做好巡視與每班交接班，護士長每日兩次查看護理措施落實與護理質量情況，重點對引流管的固定、患者體位與引流袋的位置、約束的規范性、傷口敷料情況等護理質量進行核實與評價；護理措施落實到位與不足均及時在信息工作群反饋，讓集束化護理小組成員間互相借鑒、取長補短、共同進步；集束化護理小組成員工作質量的好壞與月績效考核掛鉤，做到主動改善與被動考核相結合，從而保證各班次、各環節引流管護理質量的一致性，降低引流管護理并發癥與不良事件的發生。

1.2.2.8 嚴格掌握拔管指征 根據引流液的顏色、量及性狀等，每日評估保留引流管的必要性，在允許拔管時及時拔管。硬膜外引流管一般在術后1～2 d、硬膜下引流管一般為術后3～5 d，當引流液明顯減少，復查頭顱CT血腫消除或創腔內無明顯積液后即可拔除；腰大池持續置管引流一般術后7～10 d拔除，腦室引流管在術后3～4 d拔除，最長不超過1周，這兩類引流管在拔管的前1 d應先試行抬高引流袋或夾閉引流管，觀察患者無頭痛、嘔吐顱壓增高癥狀即可拔管，否則應重新放開引流，拔管后，應觀察切口處有無腦脊液漏出。

1.2.2.9 健康宣教 加強患者及家屬的健康宣教與體位轉換指導工作，取得他們的配合，在患者坐起、翻身時能對引流管進行有效保護，避免引流管脫出。

1.3 觀察指標

1.3.1 對患者術后的置管時間、引流總量、住院時間進行記錄和統計。

1.3.2 不良事件 記錄患者引流管相關不良事件的發生情況，如顱內感染、引流管堵塞、非計劃性脫管/拔管等。

1.3.3 護理滿意度 患者出院時，向其發放我院自制的滿意度調查表，對護理的滿意度進行調查，調查內容包括護理人員的專業技術、綜合素質、服務水平、服務態度等，調查表滿分為100分，滿意度等級分為4級，即不滿意（＜60分）、一般（60～79分）、滿意（80～89分）、非常滿意（≥90分）；滿意與非常滿意的例數之和計為總滿意例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件完成對本研究數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管時間、引流總量、住院時間比較 觀察組的術后置管時間、引流總量、住院時間均顯著少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組置管時間、引流總量、住院時間比較（）

表1 兩組置管時間、引流總量、住院時間比較（）

2.2 兩組不良事件發生情況比較 觀察組的顱內感染、引流管堵塞、非計劃性脫管/拔管的發生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良事件發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組護理滿意度情況比較 觀察組的護理總滿意度為98.18%，明顯高于對照組的88.18%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度情況比較 [n（%）]

3 討論

神經外科以手術治療為主要方法，術后患者放置的引流管種類多，病情危重患者常須放置2～3條引流管，不同引流管護理方法各異，是治療和觀察病情的重要方法及判斷預后的重要依據；引流管的護理管理涉及評估觀察、妥善固定、高度調節、消毒更換、及時拔管等多方面，某一個環節護理不當都將影響最終的護理質量[6-8]。引流管護理得當不但可以降低患者顱內壓，還可以減輕腦水腫，減輕頭痛，引流管護理不當不僅引起一系列并發癥，還會引起顱內感染和加重患者病情[9]。因此，加強神經外科術后留置引流管的護理干預、做好過程管理對于提高神經外科術后患者的護理質量十分重要。

近年來，在多次國際學術會議上很多學者明確提出，在結構-過程-結果管理的系統中，危重病的醫療質量管理不應該反復強調結構管理，而應該逐漸過渡到對醫療過程的評估和管理[10]。集束化護理模式中的每一項護理干預措施都是經過臨床證實能改善患者結局且具有可評估性的，因此，集束化的護理措施實際上是護理質量管理中的過程管理模式[11]。

本研究通過組建集束化護理小組與信息工作群，制訂集束化護理干預方案：即做好標識、每班風險評估、妥善固定與約束預防非計劃拔管、調整固定位置與控制引流速度、密切觀察病情、遵循無菌操作、掌握拔管指征及健康宣教等；同時進行統一培訓，強化責任與風險防范意識，加強組內溝通，護士長每日評價護理質量并考核等，提高了護理過程的管理能力，為規范化、標準化地落實引流管護理干預措施提供保障，從而提高了全過程護理質量，降低了引流管護理并發癥與不良事件的發生，促進了患者康復。研究結果顯示，觀察組的術后置管時間、引流總量、住院時間均顯著少于顯著對照組，同時觀察組的顱內感染、引流管堵塞、非計劃性脫管/拔管的發生率均明顯低于對照組，提示為神經外科術后留置引流管患者提供集束化護理干預，可縮短術后置管時間及住院時間，減少引流總量，并有效降低引流管相關并發癥及不良事件的發生率。護理工作是一門技術，護士不僅要為患者減輕生理上的病痛，還要帶來心理上的舒適和溫度[12]，以患者為中心，目標是為患者提供有溫度的醫療體驗，讓患者在診斷和治療中感到受到尊重、關心與同情[13]。集束化護理以循證醫學為基礎，秉承現代護理內涵，關愛生命，注重安全，全程為患者提供穩定的、高質量的、個性化的護理干預，很好地滿足了患者的就醫需求，改善了就醫體驗，體現了護理的價值并贏得患者的尊重[14-15]。本研究中觀察組的護理總滿意度為98.18%，明顯高于對照組的88.18%，提示集束化護理效果較好。

綜上所述，為神經外科術后留置引流管患者提供集束化護理干預，能縮短術后置管時間及住院時間，減少引流總量及引流管相關不良事件的發生，提高患者滿意度，可在臨床推廣運用。