美羅培南在CVVHDF重癥感染患者中的藥代動(dòng)力學(xué)研究

賴延錦 劉寶榮 黃水文 葉珍潔

（1 福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院藥學(xué)部，福建 福州 350025；2 福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350025；3 福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究室，福建 福州 350025）

碳青酶烯類抗生素屬于非典型β-內(nèi)酰胺，它具有抗菌譜廣、對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、不易被水解、不良反應(yīng)相對(duì)較少的特點(diǎn)[1]，而美羅培南與第一代碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南等相比，在碳青霉烯的1β位上導(dǎo)入了甲基，提高了對(duì)DHP-1的穩(wěn)定性，同時(shí)在C-2位側(cè)鏈導(dǎo)入弱堿性基團(tuán)，不僅增強(qiáng)了對(duì)革蘭陰性菌尤其是銅綠假單胞菌的抗菌活性，還降低對(duì)中樞神經(jīng)和腎臟的毒性[2]，該藥抗菌活性強(qiáng)，為目前多重耐藥、混合感染及免疫缺陷等重癥感染的常用藥物。美羅培南主要經(jīng)過(guò)腎臟消除，大約70%的藥物以原型由腎臟排出，20%～30%的藥物以開(kāi)環(huán)代謝物被代謝[3]。因此腎功能不全的患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量，以防止蓄積中毒。而持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析（CVVHDF）是目前腎功能衰竭重癥患者常用的一種體外支持治療方法，常用于治療有急性或慢性腎衰竭的危重病患者，該類患者抗菌藥物劑量個(gè)體差異較大[4]。本研究探討美羅培南在接受CVVHDF治療乙肝危重癥感染患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特征，為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 藥品、試劑與儀器 美羅培南[（商品名：美平），規(guī)格：0.5 g/瓶，批號(hào)：202111154，202108100，2021012108，廠家：住友制藥（蘇州）有限公司。]美羅培南標(biāo)準(zhǔn)品（批號(hào)22-GHB-173-1，純度98%），美羅培南D6（批號(hào)12-USB-51-2，純度＞90%），均來(lái)自Toronto Research Chemicals公司。乙腈、甲醇為色譜純，甲酸為分析純，水為超純水，空白血漿為健康志愿者捐獻(xiàn)。

UPLC-MS/MS儀（島津30AD UPLC，AB SCIEX triple Quad 5500質(zhì)譜儀），GAMBRO Prismaflex CRRT機(jī)等，5810R高速冷凍離心機(jī)，VXR basic多管渦旋震蕩器，MSE 225S-CE 分析天平等。

1.2 色譜條件 色譜柱Shim-pack XR-ODS Ⅲ（2.0 mm×50 mm，1.6 μm）；預(yù)柱Shim-pack GISTHP（G）（2 μm C18，2.1 mm×10 mm），以0.1%甲酸-水（A相），0.1%甲酸-乙腈（B相）為流動(dòng)相，柱溫：40 ℃，流速0.3 mL/min。進(jìn)樣量10 μL。梯度洗脫：0～0.5 min，11%B；0.5～1.0 min，11%B→85%A；1.0～1.50 min，85%A；1.50～1.51 min，85%B→11%B；1.51～3 min，11%B。

1.3 質(zhì)譜條件 采用電噴霧離子源（ESI源），正離子模式，多反應(yīng)監(jiān)測(cè)（MRM）。以[M+H]+電離，美羅培南定量離子對(duì)為384.3→141.1.1，同位素內(nèi)標(biāo)美羅培南D6定量離子對(duì)為390.5→147.2。

1.4 研究對(duì)象和樣本采集方法 需行CVVHDF并應(yīng)用美羅培南治療的肝炎危重癥/重癥感染患者16例符合入選，隨機(jī)分為兩組（A組8例，B組8例）分別按兩種方式（A組1g，q8h，B組1g，q12h，）給藥，單次持續(xù)泵入3 h。試驗(yàn)前均簽署知情同意書(shū)。本試驗(yàn)方案經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（編號(hào)2020-058-01）。

CVVHDF模式：血流量120 mL/min，脫水速度150～250 mL/h，置換速度1 000～1 500 mL/h，透析速度1 000～2 000 mL/h，必要時(shí)根據(jù)生命征、電解質(zhì)、凝血、腎功等調(diào)整參數(shù)及配制方案。在行CVVHDF期間，受試者予1 g持續(xù)泵入（＞3 h），并于0 h（輸注美羅培南前）、0.5 h、1 h、1.5 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h采集濾器前血標(biāo)本2 mL，立即放入離心機(jī)中分離血漿，4 000 r/min，離心10 min，取上清液置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。

1.5 樣品處理方法 取10 μL內(nèi)標(biāo)溶液（美羅培南D6于甲醇稀釋成1 mg/mL）加入100 μL血漿中，并加500 μ L乙腈振蕩以沉淀蛋白，樣本在低溫高速（4 ℃，12 000 rpm）離心5 min后取上清50 μL至新EP管中，加500 μL純水后振蕩混勻，0.22 μm針式濾頭過(guò)濾后上機(jī)檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 專屬性 取空白血漿，將一定濃度的美羅培南標(biāo)準(zhǔn)品溶液（加甲醇稀釋成1 mg/mL左右）和內(nèi)標(biāo)溶液加入空白血漿；按“樣品處理”操作，美羅培南和內(nèi)標(biāo)的保留時(shí)間分別為0.98、0.96 min，見(jiàn)圖1。結(jié)果表明血漿中內(nèi)源性物質(zhì)對(duì)測(cè)定無(wú)干擾。

圖1 空白血漿中美羅培南及美羅培南D6色譜圖（LLOQ）

2.2 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) A組患者，5例男性，3例女性，年齡為（57.3±8.4）歲，體質(zhì)量為（57.8±2.0）kg；B組患者，4例男性，4例女性，年齡為（63.3±9.1）歲，體質(zhì)量為（57.3±3.5）kg；兩組患者的平均血藥濃度-時(shí)間曲線見(jiàn)圖2。將兩組患者血藥濃度-時(shí)間數(shù)據(jù)輸入到WinNonlin8.1軟件，采用非房室模型計(jì)算美羅培南的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，同時(shí)設(shè)定MIC分別為4、8、16 μg/mL，計(jì)算結(jié)果為：%T＞MIC。見(jiàn)圖2、表1、表2。

表1 A組美羅培南的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與PK/PD參數(shù)

表2 B組美羅培南的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與PK/PD參數(shù)

圖2 A組與B組美羅培南在CVVHDF 患者中的藥時(shí)曲線圖

2.3 A組和B組美羅培南的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與PK/PD參數(shù)的比較 利用SPSS24軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，除了Cmax與Vz外，其余指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 A組（1g，q8h）和B組（1g，q12）美羅培南的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與PK/PD參數(shù)的比較

3 討論

美羅培南為小分子、水溶性藥物，蛋白結(jié)合率低，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，在血液凈化過(guò)程中很容易被清除，按照常規(guī)推薦劑量給藥可能無(wú)法滿足個(gè)體化給藥[5]。說(shuō)明書(shū)對(duì)美羅培南血液凈化這塊沒(méi)有明確用藥劑量，本研究探討了兩個(gè)常規(guī)劑量組（A組：1 g，q8g及B組：1 g，q12h）的美羅培南在CVVHDF下的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)血液凈化下美羅培南的半衰期明顯延長(zhǎng)，A組T1/2為（8.10±1.78），B組為（4.46±1.19），而健康人美羅培南T1/2約為1 h[6]；清除率（CL）A組為（3.51±1.36），B組為（5.56±2.64），與文獻(xiàn)報(bào)道的基本接近[3,5-7]。因CVVHDF數(shù)據(jù)較為復(fù)雜，DSA軟件較難統(tǒng)計(jì)出相關(guān)參數(shù)，故為了消除相關(guān)影響，采用了非房室模型，利用WinNonlin8.1軟件計(jì)算出藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。A組與B組藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)除了Cmax、Vz外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

美羅培南為時(shí)間依賴型抗菌藥物，其最佳PK/PD參數(shù)主要以%T＞MIC 來(lái)判定，目前普遍認(rèn)為%T＞MIC的靶值大于40可維持其殺菌活性；而該靶值＞50～75才能更好的達(dá)到臨床療效以及病原學(xué)的治愈[8-9]。當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥時(shí)，隨著MIC值的增加，需要%T＞MIC的靶值相應(yīng)提升，才能達(dá)到有效的殺菌效果[10-11]。目前，美羅培南對(duì)大部分常見(jiàn)細(xì)菌的MIC敏感折點(diǎn)范圍為0.125～8 μg/mL[12]，美羅培南對(duì)絕大多數(shù)敏感致病菌的MIC均小于4 μg/mL，本研究選擇MIC范圍分別為4 μg/mL、8 μg/mL、16 μg/mL3個(gè)值進(jìn)行藥效學(xué)靶值計(jì)算。當(dāng)MIC為4 μg/mL時(shí)，A組（1 g，q8h）與B組的%T＞MIC 均值在100以上，都能達(dá)到有效殺菌靶值；當(dāng)MIC為8 μg/mL時(shí)，A組靶值的均值仍然＞100，而B(niǎo)組下降為73.52；當(dāng)MIC為16 μg/mL時(shí)，A組靶值的均值為72.00，B組為37.62無(wú)法達(dá)標(biāo)；兩組藥效學(xué)數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明當(dāng)細(xì)菌耐藥MIC升高，CVVHDF下的美羅培南需增加給藥頻次，持續(xù)輸注才可能達(dá)到目標(biāo)靶值，該結(jié)論與既往研究相符[13]。

本研究可能存在相關(guān)缺陷：美羅培南1 g，q8h CVVHDF給藥方案中，10 h采樣點(diǎn)的血藥濃度較高，是否與增加給藥頻次或者采樣誤差等有關(guān)，因納入例數(shù)不多故不是很明確。該研究因?qū)嶋H操作的復(fù)雜性，以及臨床患者的病情變化等，導(dǎo)致收集的例數(shù)相對(duì)較少，而且藥代動(dòng)力學(xué)研究需要對(duì)采樣時(shí)間要求精準(zhǔn)，且受試患者個(gè)體差異比較大，CVVHDF的模式如脫水速度、置換速度及透析速度還無(wú)法做到完全統(tǒng)一，可能會(huì)對(duì)美羅培南的濾過(guò)產(chǎn)生影響，從而影響其血藥濃度的測(cè)定。

綜上所述，從本項(xiàng)研究得出的數(shù)據(jù)表明，在低耐藥條件下，不管美羅培南是1 g，q8h還是1 g，q12h持續(xù)給藥都可能達(dá)到有效PK/PD靶值；而增加給藥頻次，可能對(duì)高耐藥水平的CVVHDF感染患者有效，但樣本量不足，應(yīng)進(jìn)一步收集大樣本數(shù)據(jù)，同時(shí)結(jié)合具體病原菌的MIC進(jìn)行相關(guān)研究。