球囊輔助夾閉術治療顱內大型和巨大型動脈瘤

彭俊強 趙文元 陳勁草

目前，顱內動脈瘤的治療方法有多種，且取得了很好的效果。但是顱內大型和巨大型動脈瘤（large and giant intracranial aneurysms，LGIAs），因其巨大的體積以及合并的特殊情況，如瘤頸巨大、鈣化和容易生長血栓等情況[1]，治療更具有挑戰性。球囊輔助動脈瘤夾閉術是近幾年用于治療LGIAs的手術方法[2]，且取得了一定效果。2017～2020 年運用球囊輔助夾閉術治療32例LGIAs，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：①DSA、MRA、CTA 等確診為顱內動脈瘤；②動脈瘤直徑≥15 mm；③同意行球囊輔助夾閉術；④病人及家屬對手術方案知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①動脈瘤直徑＜15 mm；②保守治療；③合并其他系統嚴重疾病。

1.2 一般資料2017～2020年行球囊輔助夾閉術治療LGIAs 共35 例，其中2 例因動脈瘤合并嚴重鈣化術中改為血管內治療，1例因瘤頸部過于巨大無法夾閉而改為血運重建術。最終納入32 例，其中男12 例，女20例；平均年齡（58.3±6.9）歲。入院時Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級22例，Ⅲ～Ⅳ級10例。入院時GCS評分3～8 分3 例，9～15 分29 例。頭痛15 例，眩暈8 例，動眼神經麻痹6例，突然意識喪失2例，一側肢體乏力1例。術前Fisher分級0～2級25例，3～4級7例。

1.3 手術方法 在復合手術室進行手術。先行DSA，找到動脈瘤位置，然后在DSA 導引下經股動脈穿刺送入球囊。根據頸內動脈有無狹窄以及動脈瘤所處位置，即球囊是否能夠到達決定球囊放置的位置。對于頸內動脈嚴重狹窄或者球囊不能到達者，將球囊放置在頸內動脈近心端；對于頸內動脈無明顯狹窄，血管情況良好球囊能到達者，將球囊置在動脈瘤瘤頸部進行阻斷。采用Scepter C 球囊進行臨時阻斷。根據動脈瘤位置選取合適手術入路，仔細解剖并暴露動脈瘤。在夾閉動脈瘤前擴張球囊以阻斷血流，如果動脈瘤塌陷的不好還可反向抽吸血流，以達到最佳可夾閉的程度。若手術時間較長，還可按需數次擴張球囊阻斷血流，每次阻斷時間10～15 min，但阻斷之間需間隔3～5 min。夾閉完成后，探查動脈瘤周圍分支血管以確認有無誤夾。再次行DSA，若動脈瘤頸部有明顯殘留或載瘤動脈狹窄，則調整動脈瘤夾，直到動脈瘤完全或近完全夾閉。術中同時采用電生理監測以確保治療效果。若術中電生理指標出現異常，則立即暫停手術操作并找到可能的原因或調整操作，盡可能使各項指標恢復到正常范圍后再進行手術，以最大化減輕手術對病人的影響。

1.4 預后的評價 術后行CTA復查了解夾閉效果，以Raymond 分級評估夾閉效果。出院時，應用GOS 評分評估預后。末次隨訪，應用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分評價預后，0～2 為預后良好，3～6分為預后不良。

2 結果

2.1 影像學結果32例共32個LGIAs，其中大型動脈瘤（直徑15～25 mm）22 例，巨大型動脈瘤（直徑≥25 mm）10例。囊形動脈瘤21例，梭形或夾層動脈瘤11例。動脈瘤位置：頸內動脈眼動脈段8例，頸內動脈后交通段10 例，大腦中動脈M1～M2 段4 例，頸內動脈前交通動脈段7例，大腦前動脈A1～A2段3例。

2.2 手術結果32 例均在球囊輔助下行動脈瘤夾閉術，術后即刻造影顯示完全或近完全閉塞率是100%。23 例球囊放置在頸內動脈近心端，9 例放置在動脈瘤瘤頸部。11例因術中造影示動脈瘤瘤頸殘留而調整動脈瘤夾位置，2例術中造影示載瘤動脈狹窄而調整動脈瘤夾位置。8 例擴張球囊后動脈瘤并沒有很好的解除壓力而反向抽吸血流，最終成功夾閉。5 例術中動脈瘤再破裂，出血量在400 ml 以下，沒有發生很嚴重的出血。4 例動脈瘤嚴重鈣化而使用排柵技術，電灼動脈瘤后進行動脈瘤夾閉。出院時GOS評分4～5分14例，1～3分18例。

2.3 隨訪結果2 例失訪，2 例死亡。剩余28 例隨訪3～25 個月（中位數12.5 個月）。13 例出現短期神經功能障礙：7 例短期肢體肌力下降，4 例短期視力下降，2例癲癇。6例表現出長期神經功能缺損：3例一側肢體偏癱，2 例動眼神經麻痹，1 例視力下降。28例影像隨訪顯示，動脈瘤完全和近完全閉塞27 例（96.4%），1例復發；預后良好23例，預后不良5例。

2.4 典型病例

病例1：54 歲男性，因突發頭痛7 h 入院。既往史無特殊。入院時體格檢查：左下肢肌力4級，頸項強直2指。入院后DSA檢查示右側頸內后交通段大型囊性動脈瘤，直徑18 mm×20 mm。完善準備后，行球囊輔助下動脈瘤夾閉術。術中動脈瘤夾閉良好，載瘤血管通暢，無分支血管誤夾。影像學隨訪14個月，未見動脈瘤復發，mRS評分1分。見圖1。

病例2：50 歲女性，因間斷頭暈1 個月余入院。既往有高血壓病史6年，規律服用降壓藥物，血壓控制可。入院時體格檢查：右側動眼神經麻痹。入院后DSA 檢查示右側頸內動脈后交通段大型動脈瘤，直徑16 mm×14 mm。完善準備后，行球囊輔助下動脈瘤夾閉。術中動脈瘤夾閉良好，載瘤血管通暢，無分支血管誤夾。影像學隨訪11個月，未見動脈瘤復發，mRS評分2分。見圖2。

3 討論

LGIAs 約占顱內動脈瘤的5%[3]，容易生長血栓[4]，巨大的體積易造成壓迫效應，合并一些穿支血管以及更易伴嚴重動脈粥樣硬化等情況，其治療確一直是難點[5，6]。近幾年，復合手術在神經外科領域逐漸發展起來，球囊輔助夾閉技術是其中之一，并且其優勢正越來越受到關注。

動脈瘤閉塞率一直是動脈瘤治療的重點。本文病例術后即刻造影示11 例動脈瘤瘤頸部分殘留，2例載瘤動脈狹窄，及時調整動脈瘤夾后，完全和近完全閉塞率是100%，隨訪完全和近完全閉塞率是96.4%。Roessler 等[7]認為動脈瘤夾閉術中，傳統熒光造影有著近10%的漏檢率，而且熒光造影也不能顯示較深的分支血管。本文病例術后即刻完全和近完全閉塞率較高，與球囊輔助夾閉術中實時造影是分不開的。球囊輔助在血管內介入治療中運用較多，諸如球囊輔助栓塞寬頸動脈瘤，以及球囊閉塞實驗評估病人側支循環[8]。球囊輔助動脈瘤夾閉術中，球囊可以放置在頸內動脈的近心端和瘤頸部，適合不易通過臨時動脈瘤夾阻斷血流的病人，以及可避免頸部血管暴露帶來創傷。另外，有些側支循環較為發達的病人，即使球囊臨時阻斷血運，但是動脈瘤仍然不能很好的解除壓力時，還可以反向抽吸血流，為動脈瘤的夾閉提供充足空間，進而能更好地夾閉動脈瘤[10]。本文9例球囊放置在動脈瘤瘤頸部，在夾閉動脈瘤時起到一定的動脈瘤塑形作用。本文5例出現術中破裂出血，得益于球囊的臨時阻斷，成功地控制了載瘤血管的血流，沒有發生嚴重出血的情況，術后也沒有因為過度臨時阻斷血流或者誤夾主要血管而發生大面積腦梗死。開顱夾閉術治療后循環動脈瘤一直被認為效果不佳，但是Kienzler 等[9]報到球囊輔助下夾閉基底動脈瘤，且取得了較好的效果。因此，球囊輔助夾閉動脈瘤，可以把介入球囊技術和開顱夾閉技術結合起來，這是傳統手術所不具備的。

LGIAs 手術治療預后值得關注。幾十年前，夾閉術治療巨大動脈瘤的病死率高達20%，隨著醫療技術的提高以及先進手術設備的出現，病死率已經降至了10%[3，11]。本文2 例（6.7%）死亡，和長期臥床導致肺炎等并發癥有關，并不是手術直接造成。可以說球囊輔助夾閉術治療LGIAs有著較低手術病死率。另外，Ota 等[12]關于LGIAs 外科治療的結果顯示術后6 個月mRS 評分0～2 分病例是78%。Luzzi 等[5]報道顯示巨大動脈瘤外科治療預后良好率為75.7%。本文病例出院時GOS 評分4～5 分的比例為43.8%，隨時間推移病人情況逐漸好轉，末次隨訪預后良好的比例為82.1%。因此，球囊輔助夾閉術治療LGIAs是一種較優的手術方式，能使病人受益。

另外，復合手術室背景下球囊輔助夾閉動脈瘤也具備能夠快速轉換手術場景的能力。李培良等[13]報到復合手術室背景下術中評估技術可以快速轉換手術方式，提高復雜腦血管疾病治療成功的幾率。本文病人在行球囊輔助夾閉術時，有病人因瘤頸巨大無法夾閉而改為血管重建術，也有病人因瘤內合并嚴重鈣化，無法很好夾閉而改為血管內治療，最終顯著提高了治療效果。

綜上所述，球囊輔助夾閉術治療LGIAs 是一種有效的方式，成功夾閉率高，病死率低，預后良好。