Kawase入路手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤的療效分析

林亞洲 郭付有

巖斜區(qū)腦膜瘤是發(fā)生在顱底的一種少見的良性腫瘤，起源于三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)、斜坡上2/3，占顱后窩腦膜瘤的2%[1]。因臨近重要的神經(jīng)、血管，向上可侵及巖尖、小腦幕切跡、Meckel囊、鞍旁及海綿竇，向下外可累及內(nèi)聽道乃至頸靜脈孔，向中線可累及腦干、基底動(dòng)脈及一側(cè)Ⅲ～Ⅸ顱神經(jīng)[2]，所以手術(shù)難度大，腫瘤全切除率低（20%～85%），術(shù)后顱神經(jīng)損傷發(fā)生率高（20.3%～76%）[3，4]。選擇合適的手術(shù)入路，在盡可能全切除或多切除腫瘤的同時(shí)，減少術(shù)后神經(jīng)功能損傷，提升和改善病人生存質(zhì)量，成為神經(jīng)外科醫(yī)生的共同目標(biāo)。2012 年4 月至2019 年12 月經(jīng)Kawase 入路手術(shù)治療巖斜區(qū)腦膜瘤57例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料57例中，男25例，女32例；年齡26～74歲，平均（52.3±9.6）歲。頭痛23 例，頭暈11 例，三叉神經(jīng)痛或麻木34例，肢體活動(dòng)障礙5例，后組顱神經(jīng)功能障礙9例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前行顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描以及CT薄層掃描，了解腫瘤的大小、位置、顱底骨質(zhì)破壞情況以及腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。根據(jù)Kawase等[5]報(bào)道的分型標(biāo)準(zhǔn)：上斜坡型15例，海綿竇型10 例，小腦幕型23 例，巖尖型9 例。腫瘤直徑平均（28.3±9.5）mm；上斜坡型和海綿竇型以大腫瘤為主，分別占65%、59%，直徑平均（28.1±6.05）mm、（35.7±6.71）mm；小腦幕型和巖尖型以中型腫瘤為主，分別占48.3%、49%，大型腫瘤分別占32%、35%，直徑分別為（27.3±10.02）mm、（26.4±11.6）mm。

1.3 手術(shù)方法 取耳前平顴弓顳部向耳廓后稍弧形切口，長(zhǎng)6～8 cm。銑開顱骨至顱中窩底，顯微鏡下將硬腦膜與顱中窩底分開，注意保護(hù)巖淺大神經(jīng)。棘孔處電灼腦膜中動(dòng)脈，分離巖淺大神經(jīng)并保護(hù)。沿下頜神經(jīng)外緣分離硬腦膜，暴露由巖淺大神經(jīng)、弓狀隆起、下頜神經(jīng)支和巖骨嵴組成Kawase 四邊形。結(jié)合術(shù)前腫瘤分型及術(shù)中所見下頜神經(jīng)與腫瘤關(guān)系，采取不同切除策略。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除程度 按Simpson 分級(jí)：上斜坡型15 例中，Simpson分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)14例（圖1），Ⅲ級(jí)1例；海綿竇型10例中，Ⅲ級(jí)7例（圖2），Ⅳ級(jí)3例；小腦幕型23例中，Ⅰ～Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例；巖尖型9例中，Ⅰ～Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)1例。

圖1 上斜坡型巖斜區(qū)腦膜瘤Kawase入路手術(shù)前后MRI

圖2 海綿竇型巖斜區(qū)腦膜瘤Kawase入路手術(shù)前后MRI

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后新發(fā)顱神經(jīng)損傷6例（10.5%），顱內(nèi)感染2例（3.5%），遲發(fā)性顱內(nèi)血腫1例（1.8%），腦脊液漏2例（3.5%）。

2.3 隨訪結(jié)果57 例中位隨訪時(shí)間為28 個(gè)月。末次隨訪，癥狀明顯改善19 例（33.3%），改善32 例（56.1%），無改善或惡化2 例（3.5%）。Simpson 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)42 例中位隨訪時(shí)間為26 個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)2例（3.5%）。15 例（26.3%）Ⅲ～Ⅳ級(jí)中位隨訪時(shí)間為31 個(gè)月，8 例（53.3%）復(fù)發(fā)，其中4 例二次手術(shù)，1 例術(shù)后17個(gè)月死亡。

3 討論

關(guān)于巖斜區(qū)腦膜瘤分型，目前最常用的分型方法是Kawase等[5]報(bào)道的分型標(biāo)準(zhǔn)，分為上斜坡型、海綿竇型、小腦幕型、巖尖型。巖斜區(qū)手術(shù)入路及其改良入路種類繁多，每種入路各有優(yōu)缺點(diǎn)[6～8]。我們采用Kawase入路手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤57例，取得良好的效果。

上斜坡型腦膜瘤，主要起源于橋腦前外側(cè)第Ⅴ～Ⅵ顱神經(jīng)之間，因此在做小腦幕切口時(shí)，必須注意防止在小腦幕下被壓扁和擠壓的三叉神經(jīng)。在腫瘤侵及三叉神經(jīng)根和切除神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤時(shí)，切開Meckel室至關(guān)重要[9]，由于腫瘤導(dǎo)致的三叉神經(jīng)根過度牽拉，在一定程度上限制腫瘤向面、聽神經(jīng)入侵，同時(shí)保護(hù)橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜[10]。Kawase入路能最大程度地減少對(duì)面、聽神經(jīng)的騷擾，減少術(shù)后面、聽神經(jīng)損傷，同時(shí)手術(shù)視野較廣，可直達(dá)橋前池和上斜坡，不需牽拉小腦，可同時(shí)處理顱中后窩病變，操作多可在硬膜外完成，對(duì)Labbe靜脈損傷較小。

海綿竇型腦膜瘤手術(shù)處理最為棘手，因?yàn)槟[瘤侵犯海綿竇，硬腦膜被腫瘤向后壓縮，硬膜下手術(shù)操作空間小，顱神經(jīng)也容易被腫瘤包裹[10]，根治性切除不可能，只能獲得硬膜下腫瘤的部分切除，所以，手術(shù)重點(diǎn)關(guān)注如何提高生存質(zhì)量和減少再次手術(shù)帶來的高神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)學(xué)者提倡開顱手術(shù)切除部分腫瘤聯(lián)合術(shù)后放療[11]。本文10 例海綿竇型，采用Kawase 入路手術(shù)，70%獲得Simpson 分級(jí)III級(jí)。

小腦幕型腦膜瘤的腫瘤主體一般位于顱后窩，但腫瘤可通過小腦幕裂孔向幕上生長(zhǎng)或通過Meckel室向顱中窩侵犯。可根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)情況，沿巖骨嵴部分或完全切小腦開幕至游離緣。但是滑車神經(jīng)走行在小腦幕下，所以為避免滑車神經(jīng)受損，應(yīng)將滑車神經(jīng)的游離緣向外側(cè)和上方牽出，暴露滑車神經(jīng)進(jìn)入的位置[12]。術(shù)前已有明顯滑車神經(jīng)不可逆損傷癥狀時(shí)，術(shù)中可連同腫瘤、小腦幕、滑車神經(jīng)一并切除，提高腫瘤全切除率[10]。對(duì)于此型腫瘤，盡可能多地顯露幕上、幕下腫瘤主體，方便觀察腦干、小腦幕的血供，十分必要。Kawase入路能提供切除幕上、幕下及顱中窩所需視野，減少術(shù)中出血，增加腫瘤全切除率。但是，對(duì)于部分未侵犯顱中窩的病人，乙狀竇后入路也是一種選擇，因?yàn)槠鋵?duì)顱后窩暴露充分，入路簡(jiǎn)捷，創(chuàng)傷相對(duì)較小，手術(shù)耗時(shí)短，能早期顯露腫瘤及基底，并發(fā)癥相對(duì)較少[13]。

巖尖型易與巖尖腦膜瘤的概念混淆，典型的巖尖型將三叉神經(jīng)向外側(cè)推移，有的還侵犯內(nèi)聽道，而巖尖腦膜瘤則將其向內(nèi)側(cè)推移。二者都可能有三叉神經(jīng)損傷表現(xiàn)，但是巖尖型腫瘤很少侵犯Meckel室，而是直接壓迫三叉神經(jīng)出腦干區(qū)域，也很少向顱中窩、鞍旁或硬膜外擴(kuò)展[8]。對(duì)于此型腫瘤，最大程度切除腫瘤的同時(shí)，需保證面、聽神經(jīng)功能不受損，至少保留有功能性的聽力。Kawase入路能在不損傷巖骨內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，最大限度地磨除巖骨，充分暴露斜坡中線、面聽神經(jīng)上方的區(qū)域[14]，所以對(duì)于有侵犯內(nèi)聽道的巖尖型腦膜瘤，采用Kawase 入路相對(duì)合適，但需考慮較大的巖淺神經(jīng)和顳葉靜脈的損傷可能。

總之，巖斜區(qū)腦膜瘤解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，采用Kawase入路，根據(jù)Kawase分型標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用不同的手術(shù)策略，可取得良好的療效。