高血壓性基底節區出血引流術后顱內感染的危險因素

蔡金煉 蔡剛峰 陳少偉 黃國河

高血壓性腦出血占急性腦血管病的10%～15%，以基底節區出血最為常見，病死率、致殘率高[1，2]。引流術是目前治療高血壓性基底節區出血的常用方法，具有創傷小、操作簡單等特點[3]，但術后顱內感染影響病人預后。本文探討高血壓性基底節區出血引流術后顱內感染的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年5 月～2020 年4 月引流術治療的481例高血壓性基底節區出血的臨床資料。術后出現顱內感染28 例，其中男18 例，女10例；平均年齡（61.68±5.75）歲；術前GCS 評分（9.39±2.17）；血腫量（43±3.20）ml。術后未出現顱內感染453 例，其中男281 例，女172 例；平均年齡（60.32±4.95）歲；術前GCS 評分（60.32±4.95）；血腫量（40±4.02）ml。顱內感染診斷標準按照2017 年美國顱內感染治療指南[4]。

1.2 病例選擇標準 高血壓性腦出血，出血位于基底節區；出血量30～50 ml；未發生腦疝；中線偏移＜1 cm；術后住院時間≥5 d；CTA、MRI 等檢查排除動脈瘤、動靜脈畸形或腫瘤性卒中。引流術后轉開顱手術者排除。

1.3 治療方法 根據頭顱CT 選擇血腫最大、離頭皮最近的層面作為穿刺點，避開側裂區血管及Wernicke區等重要功能區。局麻下，用鉆頭鉆開顱骨及硬腦膜，將F10硅膠引流管緩慢置入血腫腔，見暗紅色粘稠狀血液流出，用注射器緩慢抽吸。如阻力較大即停止，固定引流管，接引流袋持續引流。術后每天注入尿激酶10 萬U/次，2 次/d。血腫清除率大于60%或者留置引流超過7 d拔除引流管。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件分析；計數資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸模型分析術后顱內感染危險因素；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后顱內感染發生率及轉歸481 例中，術后發生顱內感染28例，發生率為5.8%。治愈24例，治愈率85.7%；死亡2 例（1 例因原發病加重死亡，1 例因顱內感染死亡），病死率7.14%；2例家屬放棄治療出院。

2.2 顱內感染的危險因素 單因素分析顯示，年齡、血清白蛋白、術前GCS評分、置管時間、鞘內注射、引流管口漏與術后顱內感染有關（P＜0.05，表1），多因素logistic 回歸分析顯示，年齡≥60 歲、白蛋白水平＜35 g/L、術前GCS 評分≤8 分、置管時間＞3 d、鞘內注射＞6次、引流管口漏是術后顱內感染的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表1 本文481例高血壓性基底節區出血引流術后顱內感染危險因素的單因素分析

表2 本文481例高血壓性基底節區出血引流術后顱內感染危險因素的多因素logistic分析

2.3 病原菌分布 28 例顱內感染中，培養出致病菌26 例，其中革蘭陽性菌16 例（61.5%；凝固酶陰性葡萄球菌8 例，金黃色葡萄球菌4 例），革蘭陰性菌10例（鮑曼不動桿菌5例）。

3 討論

高血壓性腦出血是神經外科常見的危急重癥[5，6]，早期手術治療可以迅速有效地清除血腫、減輕水腫，降低顱內壓，改善病人預后[7，8]。但作為一種有創操作手段，很難完全避免顱內感染，因此，減少顱內感染對于改善高血壓性基底節區出血手術的預后具有重要的臨床意義。

本文481例高血壓性基底節區出血引流術后顱內感染發生率為5.8%，多因素logistic回歸分析顯示年齡≥60 歲、白蛋白水平＜35 g/L、術前GCS 評分≤8分、置管時間＞3 d、鞘內注射＞6 次、引流管口漏是術后顱內感染的獨立危險因素（P＜0.05）。

老年人及白蛋白低的病人身體抵抗力差，引流術后細菌可以直接突破皮膚屏障及血腦屏障，導致感染。術前GCS 評分低的病人出血量較大，術后引流時間長，鞘內注射治療次數更多，而且病人意識障礙重，免疫反應遲鈍，增加顱內感染的風險[9]。引流管口漏也是導致引流術后顱內感染的一個重要因素[10，11]。引流管口形成漏口后，腦脊液通過顱內壓的波動進出漏口，導致表皮的細菌隨著腦脊液進入顱內，從而導致顱內感染。

顱內感染是高血壓性基底節區出血術后嚴重的并發癥。一旦發生顱內感染，影響病人預后，甚至危及病人生命[12]。早期發現顱內感染，及時治療，有目的針對性地用藥，大部分病人能夠治愈，且預后良好。本文病例顱內感染的致病菌主要為革蘭陽性球菌，并以凝固酶陰性葡萄球菌為主。以前認為，凝固酶陰性葡萄球菌是細菌培養當中污染的細菌，但現在這一類細菌反而成為神經外科ICU病人嚴重感染的重要病原體和主要原因[13]。目前，這類細菌大部分對萬古霉素、利奈唑胺敏感[14]。另外，本文病例革蘭陰性桿菌感染中，主要以鮑曼不動桿菌感染為主。鮑曼不動桿菌在近幾年相關顱內感染文獻中越來越多被提及，而且耐藥率逐漸上升[15]。

我們的體會：①嚴格的無菌操作，避免醫源性感染；②準確定位血腫，有條件的醫院可使用3DSlicer 軟件、立體定向導航等技術實現精準定位，減少多次穿刺導致的腦損傷，爭取術中即可清除大部分血腫以減少置管時間及尿激酶使用次數；③術后嚴格護理引流管，每日更換敷料及引流袋，及時發現引流管口腦脊液漏，并及時處理，拔除引流管后，引流管口需嚴密縫合包扎，避免腦脊液漏；④及時觀察病人每日臨床癥狀，若有顱內感染表現，應盡快留取腦脊液檢查排除顱內感染；⑤高度懷疑顱內感染，在腦脊液培養結果出來前，可考慮先行使用抗革蘭陽性球菌抗生素（建議使用萬古霉素），甚至聯用抗革蘭陰性桿菌抗生素，并且每日行腰椎穿刺術或者腰大池引流術釋放炎性腦脊液；⑥綜合治療，注意內環境，提高機體免疫力，補充白蛋白，適當脫水控制顱內壓。

綜上所述，高血壓性腦出血引流術后顱內感染是受多種原因影響的，預防為主，防治結合，以降低術后顱內感染發生率及病死率。