入院血清乳酸水平在重型顱腦損傷早期死亡風險評估中的價值

張 俊 胡 錦 王海麗 鄭銳哲 汪美華 張恒柱 王曉東 董 倫

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）病死率高、致殘率高，是全球性公共衛生問題[1，2]。研究顯示，sTBI 早期死亡風險高達60%[3]。乳酸是人體無氧代謝的產物，血清乳酸水平在一定程度上反映了組織低灌注和缺氧的嚴重程度[4]。sTBI 本身及繼發性顱內壓增高，導致腦組織缺血、缺氧，從而繼發乳酸堆積[5]。研究表明，血清乳酸水平可有效預警創傷病人的死亡風險[6，7]。然而，既往研究關注焦點在于乳酸水平與創傷病人院內死亡的風險。本文探討入院血清乳酸水平對sTBI 早期死亡風險的預警價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017 年6 月至2021 年5月收治的287 例sTBI 的臨床資料，其中男224 例，女53 例；年齡20～92 歲，平均（58.02±16.07）歲；交通事故傷167例，墜落傷58例，摔傷37例，擊打傷25例。

1.2 病例選擇標準 納入標準：頭顱受傷史明確且臨床診斷為sTBI，即入院GCS 評分≤8 分[8]；年齡≥18歲；受傷至入院時間≤12 h；因病情需要入住重癥監護室；入住監護室后即刻執行乳酸濃度檢測（動靜脈血不限）。排除標準：心跳驟停復蘇病人；合并全身多發傷；嚴重感染、休克、嚴重肝腎功能不全及惡性腫瘤；反復多次輸血；開顱手術時間≥5 h；合并高血壓和（或）糖尿病。

1.3 早期死亡的界定 本文病例早期死亡指傷后1周內死亡，1周內放棄治療自動出院也視為早期死亡。

1.4 統計學方法 采用GraphPad Prism 9.1與SPSS 23軟件進行分析；正態分布定量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態分布定量資料采用中位數描述，采用秩和檢驗；定性資料使用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸模型分析早期死亡的危險因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線衡量入院血清乳酸水平預警能力；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傷后早期病死率287 例sTBI 中，早期死亡103例，早期病死率為35.89%；存活184例。

2.2 傷后早期死亡的危險因素 單因素分析顯示，入院血清乳酸水平與早期死亡有關（P＜0.001，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，入院血清乳酸水平增高是sTBI 早期死亡的獨立危險因子（P＜0.001，表2）。

表1 本文重型顱腦損傷早期死亡危險因素的單因素分析

表2 本文重型顱腦損傷早期死亡危險因素的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC 曲線分析結果 入院血清乳酸水平預測早期死亡的曲線下面積為0.765（95% CI 0.711～0.820），最佳截斷值為5.25 mmol/L，靈敏度及特異度分別為70.9%與71.7%。見圖1。

圖1 ROC 曲線分析入院血清乳酸水平預警重型顱腦損傷早期死亡風險的能力

3 討論

本文結果顯示，入院血清乳酸水平對sTBI 早期死亡具有較強的預警能力，具有一定的臨床指導價值。乳酸是葡萄糖無氧糖酵解作用的產物，血清乳酸水平增高反映缺氧狀態。sTBI傷后1周內出現各種并發癥的幾率相對較低，以原發性與繼發性腦損傷為主。暴力撞擊直接導致原發性腦損傷，如顱骨骨折、腦組織挫裂傷、彌漫性軸索損傷等[9]。原發傷會導致一系列病理生理級聯反應，形成繼發性腦損傷，如鈣離子超載、血腦屏障破壞、氧化應激反應、神經炎癥反應、興奮性氨基酸中毒及其釋放的炎癥因子等，進一步加重腦損傷，主要表現為腦水腫、腦缺血缺氧及腦血腫等[10，11]。腦脊液與血液循環乳酸水平的升高是腦組織缺血缺氧的表現[5]。sTBI 應激性全身炎癥反應所引起的機體凝血功能紊亂，促進微循環血栓的形成，加劇組織缺血、缺氧，導致循環血統乳酸堆積[12]。研究表明，乳酸濃度是反應代謝與應激水平的標志之一，血清乳酸濃度的升高往往與重癥病人的高病死率相關[4，6，13，14]。sTBI 病人血清乳酸水平及乳酸與丙酮酸比率的升高與不良預后密切相關[15]。也有研究表明一定濃度的乳酸對腦保護有積極作用，但這建立在神經元正常利用乳酸的前提上[16，17]。sTBI后腦神經細胞嚴重受損或壞死，星形膠質細胞-神經元乳酸穿梭機制紊亂，導致乳酸利用的異常，從而使循環乳酸堆積，此時的乳酸為加速損傷的催化劑而非保護劑[15，17]。

總之，sTBI病人血清乳酸水平增高，對預測早期死亡風險具有一定的價值。