顱內單發脫髓鞘假瘤的診治分析

黃 成 秦尚振 徐國政 宋 健 胡軍民 秦海林 王 濤 秦 漢

中樞神經系統脫髓鞘假瘤（demyelinating pseudotumor，DPT），又稱為炎性假瘤，是一種比較少見的中樞神經系統脫髓鞘性疾病，主要表現為頭痛、嘔吐、語言障礙、意識障礙、肢體偏癱、癲癇及其他神經系統功能缺失等。由于DPT 為炎性病變，大多數激素治療有效，預后較好，無需手術，所以正確認識此疾病并及時診斷十分重要。2011年5月至2021年6月收治顱內單發DPT共19例，術前均考慮膠質瘤，開顱手術探查，最終經病理檢查確診，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料19 例中，男8 例，女11 例；年齡24～66歲，平均（41.6±2.5）歲；病程14 d 至1 年，平均（6.9±2.4）個月。

1.2 臨床表現 頭痛14例，惡心、嘔吐2例，偏癱4例，語言障礙3例，意識障礙6例，癲癇發作2例；14例存在多種癥狀。

1.3 術前影像學檢查19例均行頭顱MRI平掃，T1WI呈低信號，T2WI 呈高信號，病灶周圍不同程度水腫；病灶呈不規則形態，近似橢圓或三角形，有邊界，最大徑0.5～5 cm；額葉7例，顳葉4例，頂葉3例，枕葉2例，島葉2例，小腦半球1例。15例頭部MRI 增強后呈不同程度強化。6 例行MRS 檢查，表現為肌酸（Cr）、N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰值降低，膽堿（Cho）峰值增高。2例行DWI檢查示彌散受限表現。

1.4 治療方法 所有病人術前均考慮膠質瘤并行開顱病變探查術，術中根據快速病理檢查結果決定下一步治療方案：若為膠質瘤，則行切除術；若為脫髓鞘等炎性病變，則終止手術。DPT治療方案：規范化激素沖擊治療（氫化可的松100～200 mg 或地塞米松5～10 mg，靜脈滴注，1 次/d），7～10 d 后改為強的松（30 mg，口服，1次/d），并同時給予神經營養治療。

2 結果

2.1 手術結果12 例術中快速病理結果為脫髓鞘病變，術腔止血后終止手術，術后病理結果為DPT；5例術中快速病理結果示膠質增生，術腔止血后終止手術，術后病理結果為DPT；2 例術中快速病理為高級別膠質瘤，行病灶全切除，術后病理結果為膠質增生，因病情進展再次手術病理檢查確診為DPT。

2.2 隨訪結果 術后4 周復查頭部MRI，15 例病灶縮小，4 例病灶消失；術后2 個月復查頭部MRI 示病灶均完全消失。

術后3 個月門診或電話隨訪，14 例臨床癥狀完全消失，2例遺留肢體偏癱，3例遺留不同程度失語，1例意識朦朧。

2.3 典型病例39 歲男性，因頭暈伴行走不穩1 個月入院。入院后頭部MRI 平掃+增強考慮右側小腦腫瘤（膠質瘤可能；圖1A、1B）。完善術前準備后行旁正中入路手術，術中快速病理結果示脫髓鞘病變，術腔止血后終止手術。給予激素治療。術后病理結果示DPT（圖1D）。術后2個復查頭部MRI示病變消失（圖1C），臨床癥狀明顯好轉。

圖1 右側小腦脫髓鞘假瘤手術前后影像及術后病理表現

3 討論

3.1 DPT 誤診原因 中樞神經系統DPT 是指一組以神經纖維的髓鞘破壞、脫失為主要病理特征的疾病，是中樞神經系統有獨特臨床特點與病理特點的病變，是神經細胞胞體及軸索受累相對較輕為特征的綜合征，影像學表現多為顱內孤立的占位，且伴有占位效應與周邊水腫，與中樞神經系統膠質瘤不易區分，容易誤診為膠質瘤而采取手術治療[1]。但手術非但不能緩解癥狀，反而延誤治療時機，而且手術可造成腦功能損傷，帶來不可逆轉的嚴重后果。

根據本文病例并結合文獻報道，我們分析誤診原因：①診斷思路局限。DPT臨床少見，外科醫師對此疾病了解不多，對脫髓鞘疾病特點及鑒別診斷掌握過于教條，知識更新不及時，缺乏經驗性認識，欠缺臨床鑒別能力。DPT的臨床表現與膠質瘤無顯著差別，都有頭痛、癲癇和神經功能障礙等，病情逐漸加重。本文頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀14例，追溯病史發現5 例有前驅感染病史，誤診原因多為病史采集及記錄不詳細，對既往史追溯不全，未行全面的鑒別診斷。

②影像學特點差異不明顯。DPT影像學特點不典型，CT掃描多呈低或等密度，多為局限性腫塊，常伴有占位效應及周邊水腫。MRI 平掃為局限性病變，多數呈均勻長T1、長T2信號，MRS 示NAA 峰降低，Cho 峰升高，可出現脂質峰。MRI 增強后有不同程度強化，可表現為開環狀強化、斑片狀強化、結節樣強化。高級別膠質瘤常表現為明顯不規則花邊狀強化，周圍水腫明顯，MRS 顯示Cho 升高、NAA 明顯降低[2]。本文4例MRI增強后有開環狀強化表現，但由于外科醫師對于開環狀強化特點缺乏認識，未考慮DPT 可能，且診斷時MRI 檢查手段較單一，19 例中，15例行MRI增強掃描，6例行MRS，僅1例行DWI檢查。本文3例如果及時進行MRI增強掃描或DWI檢查，可早期懷疑DPT，可避免行開顱手術，其誤診主要原因為對病人的影像學特征沒有全面而細致的分析，個人影像診斷知識不足，對顱內各種病變的影像學特征沒有確切熟練的掌握。

③輔助檢查不夠全面，過于依賴影像學檢查結果，忽視實驗室檢查的重要性。目前，DPT診療標準中，腦脊液檢查仍是確診的重要輔助手段。有報道認為DPT 病人腦脊液檢查壓力多輕度升高，急性期白細胞升高，寡克隆區帶陽性率及髓鞘堿性蛋白均較高[3]。研究表明中樞神經系統脫髓鞘病變病人血清水通道蛋白4抗體（AQP4-Ab）陽性率大于72.2%，血清AQP4-Ab 陽性是診斷中樞神經系統脫髓鞘疾病的有效指標[4，5]。本文3 例術前行腦脊液檢查，其中2例壓力、白細胞數升高，葡萄糖及氯化物指標未見異常，1 例寡克隆區帶檢查為陽性，但未予重視。所以，腦脊液蛋白數升高、寡克隆檢查陽性應首先考慮炎性病變的可能。

④病理診斷有誤差。臨床上，DPT 確診依靠病理學檢查。DPT可單發，也可多發，多位于腦或脊髓白質內，色灰白，大小不一，與周圍組織界限不清，與膠質瘤不易鑒別。鏡下檢查可見有反應性膠質細胞增生，核大深染，且有較多單核巨噬細胞浸潤，胞質呈顆粒狀紅染，部分呈泡沫狀，周圍散在分布胞質同樣豐富紅染的肥胖型星形膠質細胞，易被誤診為肥胖型星形膠質細胞瘤；增生的膠質細胞內可見Creutzfeldt細胞，此細胞被認為與脫髓鞘病變密切相關[6]。有研究表明DPT 的CD68 呈陽性表達，而膠質瘤則為陰性，此為DPT的病理診斷特點[7]。本文病例均行開顱手術探查，其中2例因顱內病灶體積小，雖行神經導航定位，但取材部位存在誤差，以致出現病理檢查結果錯誤；2 例術中快速病理結果示膠質瘤可能，術后病理結果為DPT，皆因術中快速病理檢查取材量較少，且鏡下多見反應性膠質細胞所致。

⑤病人家屬治療意愿迫切。在醫患溝通過程中，由于診斷不明確，向家屬告知可能存在膠質瘤等惡性腫瘤診斷，且告知可能的激素沖擊治療方法時，家屬由于擔心激素沖擊時間過長，病情繼續進展，急于手術治療，一時無法和家屬達成一致，鑒于尊重家屬意愿等原因，導致早期行手術治療。本文2 例初步診斷為DPT，經神經內科會診后擬行診斷性治療，但家屬過于擔心病情進展，拒絕行激素沖擊治療，經反復多次溝通后，未行激素診斷性治療，而行開顱活檢術；另1例入院時意識朦朧，頭部MRI示腦水腫嚴重，行開顱手術減壓并去除骨瓣，術后病理確診并給予針對性激素治療，病情好轉。

3.2 DPT 誤診的經驗教訓DPT 易誤診為腫瘤性病變，臨床多誤診為膠質瘤，為盡可能減少誤診，術前應多行鑒別診斷，避免造成不必要的損害。我們總結術前鑒別診斷注意事項：①盡可能查找原發疾病并查明發病前有無感染病史。臨床診斷困難時，為減少不典型的膠質瘤的誤診率，先對病情變化進行動態觀察：當其癥狀、體征按初診疾病治療無效時，需進一步做MRI 等相關檢查。對于診斷確有困難者，應首選立體定向病灶活檢術，盡可能減小對腦功能的損傷。術前及術中注意精確定位，提高診斷的準確率。

②術前應重視相關輔助檢查，MRI比CT更易發現多發病灶。高級別膠質瘤增強掃描多表現為不均勻花環狀或結節樣強化，DWI 呈低信號或等信號[2]。DPT增強掃描多見不同程度的環狀、片狀等強化，并可出現特異性非閉合性環形強化（“開環征”）[8]。有文獻報道MRS 檢查顯示β、γ-谷氨酸復合物峰顯著升高是脫髓鞘疾病中炎性損傷及軸索損傷的重要標志[1]。也有報道顯示膠質瘤MRS 檢查顯示Cho 峰升高更為顯著，多超過NAA峰的2倍[9]。DPT病人MRI DTI 檢查示白質纖維束完整性未受損，而膠質瘤多有受損表現。同時，腦脊液檢查也有明確的鑒別價值。

③臨床及影像學表現均支持DPT 時，應首先考慮試用激素進行診斷性治療，并定期復查頭部MRI。若病灶明顯變小，且臨床表現明顯好轉，有助于與腦腫瘤的鑒別，避免行開顱手術或放射治療。DPT經激素治療后，病灶可縮小或消失；而膠質瘤激素治療后病灶無變化，手術切除病灶后不久即可復發，殘存腫瘤隨時間的延長而增大。

④臨床對膠質瘤難以確診時，可行MDT 討論，包括神經內外科、影像科、病理科及放化療科在內，可以拓展專科醫師的診療視野，豐富診斷手段，顯著提高膠質瘤的診療水平，減少誤診。

總之，DPT是中樞神經系統特有的炎癥性疾病，及時診斷并給予相應治療，預后良好，但易誤診為腫瘤性病變；因此，對于臨床表現不典型的顱內炎癥性疾病，懷疑腫瘤性病變時，應完善各種檢查，降低誤診率，避免不必要的開顱手術。