尾狀核指數對帕金森病腦深部電刺激術療效的影響

楊巧鈺 羅 針 趙小燕 陳崇毅 楊 威

帕金森病（Parkinson disease，PD）是一種常見的神經退行性變性病，我國65歲以上老年人群的發病率約為1.7%[1]。腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）是中晚期PD 最有效的治療方案之一，不僅顯著改善PD 的運動癥狀，而且有效地減少左旋多巴所致的運動并發癥[2，3]。臨床上，典型的PD往往會發生尾狀核、殼核和丘腦等本文萎縮[4，5]。研究發現，腦皮質下萎縮的PD病人DBS的治療效果不佳[6]。本文探討尾狀核萎縮程度對蒼白球內側部（globus pallidus interna，GPi）DBS 治療PD 效果的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年8 月至2020 年12月DBS治療的36例PD的臨床資料，其中男28例，女8 例；平均年齡（61.8±9.6）歲；平均病程（10.4±3.5）年；平均Hoehn-Yahr分期（3.5±0.8）。

1.2 病例選擇標準 納入標準：PD的診斷參考中國帕金森病的診斷標準（2016版）[7]；病程≥5年；術前進行Hoehn-Yahr 分期；選擇雙側GPi-DBS。排除標準：存在非典型帕金森綜合征癥狀（如多系統萎縮、進行性核上性麻痹、路易體癡呆或皮質基底節變性等）；有癡呆病史；僅進行單側DBS；選擇GPi以外的靶點；臨床或手術記錄數據缺失。

1.3 治療方法 均采用雙側GPi-DBS 治療。術前行MRI 掃描，手術當天帶立體定向頭架行CT 掃描，再行CT和MRI融合，計算手術靶點坐標及最佳進針角度。微電極指導下植入電極及刺激器，隨后進行測試刺激或術中CT 掃描驗證。術后1 個月停止服用抗PD藥12 h后開啟DBS刺激系統，檢查各脈沖參數在正常范圍內，檢測PD 運動癥狀的控制情況，選擇最佳參數值設定。

1.4 療效評估 根據文獻[8，9]報道，測量尾狀核指數、Evans 指數及第三腦室寬度。術前、術后6 個月進行39 項帕金森病問卷（39-item Parkinson's Disease questionnaire，PDQ-39）與統一帕金森病評定量表Ⅲ（the unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS-Ⅲ）評分。根據病人服藥情況計算左旋多巴等效日劑量（levodopa equivalent daily dosing，LEDD）。停藥狀態為測試前至少停藥12 h，刺激為DBS 刺激開啟的情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS 23.0軟件分析；定量資料以±s表示，應用t檢驗；應用多因素logistic 回歸模型分析預后不良的影響因素；P≤0.05為差異具有統計學差異。

2 結果

2.1 治療效果 術后6 個月，PDQ-39 評分、UPDRS-Ⅲ評分、LEDD均明顯降低（P＜0.05，表1）。

表1 雙側GPi-DBS治療PD的效果

2.2 尾狀核指數與治療效果的關系 根據術后6個月UPDRS-Ⅲ評分分為改善組（n=26）與惡化組（n=10）。術前測量尾狀核指數平均為（0.16±0.05），Evans 指數平均為（0.26±0.04），第三腦室寬度平均為（5.1±1.38）mm。單因素分析顯示，年齡、尾狀核指數、Evans 指數、第三腦室寬度與PD 術后UPDRS-Ⅲ評分惡化有關（表2，P＜0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲（OR=1.64；95%CI 1.15～2.01；P=0.010）、尾狀核指數≥0.16（OR=1.76；95% CI 1.09～3.18；P=0.017）是PD 術后UPDRS-Ⅲ評分惡化的獨立影響因素。

表2 本文36例PD 病人雙側GPi-DBS 術后運動功能影響因素的單因素分析

3 討論

PD 病人DBS 后療效影響因素眾多。我們回顧性分析36 例PD 病人，發現術后運動功能與尾狀核萎縮相關。Fukaya等[10]認為，年齡較輕、術前認知功能較好且對藥物治療反應良好的PD 病人下丘腦核（subthalamic nucleus，STN）-DBS 后整體功能改善更佳。Welter等[11]回顧性分析41例雙側STN-DBS治療PD病人的臨床資料，發現年齡和病程不能預測術后6 個月的運動能力或生活質量情況；術前對左旋多巴反應良好的年輕病人術后殘疾的可能性更低。Martinez-Ramirez 等[6]分析3 例DBS 后效果不佳且出現不良反應的PD病人，認為效果不佳可能是腦萎縮引起的導線移位所致。隨后，Acharya 等[12]發現，與健康對照組相比，PD病人的腦室體積與從“關期”到“開期”UPDRS-Ⅲ運動評分的變化呈負相關。Price等[13]觀察一組單側DBS（11例GPi，26例STN）治療的PD病人，分析腦室體積并不能準確預測病人術后運動能力。另一項研究對31 例雙側STN-DBS 治療的PD分析，術后6個月UPDRS評分與圍手術期額葉皮層厚度之間存在相關性[4]。Younce 等[14]對86 例雙側STN-DBS治療的PD進行回顧性分析，發現腦室體積較大、丘腦體積較小的病人術后15 個月UPDRS-Ⅲ運動評分改善欠佳。

本文有一定的局限性。首先，樣本量較少。第二是病人的選擇偏差，只納入GPi-DBS 的PD 病人。第三，無法控制較長病程對PD病人神經精神癥狀帶來的影響。最后，腦萎縮導致的導線移位或放置位置不佳，與DBS療效有關。

總之，雙側GPi-DBs 明顯改善PD 癥狀，尾狀核指數可用于評估PD病人雙側GPi-DBS后運動功能。