經(jīng)非擴張管通道顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤

馮金勇 劉英杰 王 衡

椎管內(nèi)腫瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2%～4%[1]，椎板切除術(shù)是目前常用的手術(shù)方法，常導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定、肌肉損傷和脊柱后凸畸形等并發(fā)癥[2，3]。目前，微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為一線治療選擇[4，5]。然而，大多數(shù)微創(chuàng)手術(shù)是基于管狀牽開系統(tǒng)，牽開是動態(tài)的，組織損傷嚴(yán)重[6，7]。2018年6月至2020年3月經(jīng)非擴張管通道顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤26例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料26 例中，男9 例，女17 例；年齡16～79歲，平均（52.5±13.4）歲。背痛和神經(jīng)根痛11 例，麻木8 例，肌力下降5 例，步態(tài)障礙1 例，偶然發(fā)現(xiàn)2例。術(shù)前Frankel 脊髓損傷分級[6]：A 級2 例，C 級8例，D級16例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行MRI檢查，腫瘤位于頸椎4 例、胸椎8 例、腰椎12 例、骶椎2 例。硬膜外腫瘤6例，硬膜內(nèi)髓外腫瘤16例，髓內(nèi)腫瘤4例。

1.3 手術(shù)方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備并確定待用管通道直徑（18～20 mm），髓外腫瘤用18 mm 工作管通道，髓內(nèi)腫瘤用20 mm 管道。經(jīng)旁正中入路，皮膚切開2～4 cm。漸進式置入肌管擴張器并固定。根據(jù)病變大小進行單側(cè)椎板切開，必要時切除小關(guān)節(jié)和部分棘突基底。采用傳統(tǒng)顯微技術(shù)切除腫瘤。必要時，使用超聲吸引器吸除部分腫瘤減壓，以完全暴露腫瘤界限。腫瘤切除后，植入椎弓根螺釘固定，并用鈦板固定椎板。術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測技術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)時間（175.0±24.7）min，術(shù)中出血量（67.3±23.0）ml。腫瘤全切除22 例（84.6%；圖1），次全切除4 例（15.38%；均為髓內(nèi)腫瘤）。術(shù)后病理結(jié)果顯示脊膜瘤10例，神經(jīng)纖維瘤7例，神經(jīng)鞘瘤4例，室管膜瘤1 例，畸胎瘤1 例，成血管細胞瘤1 例，星形細胞瘤2例。

圖1 椎管內(nèi)腫瘤經(jīng)非擴張管通道顯微手術(shù)切除前后MRI

術(shù)后癥狀改善23例（88.5%）；1例成血管細胞瘤和1例星形細胞瘤部分改善，1例髓內(nèi)星形細胞瘤無改善。術(shù)后1例出現(xiàn)暫時性神經(jīng)功能惡化，2周后恢復(fù)。未發(fā)生其他并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪6～24個月，中位時間為12.0個月；術(shù)后6個月，F(xiàn)rankel 分級B級1例，C級2例，D級2例，E級21例；無腫瘤復(fù)發(fā)或進展。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤的傳統(tǒng)手術(shù)是通過中線入路，完全切除脊柱后部結(jié)構(gòu)，以實現(xiàn)腫瘤完全暴露[2]。微創(chuàng)手術(shù)切除椎管內(nèi)病變具有重大的挑戰(zhàn)，尤其是髓內(nèi)腫瘤。腫瘤位置、大小、性質(zhì)是決定手術(shù)方法的因素[6～9]。非擴張管通道可以保留岡上肌、岡下肌和對側(cè)肌肉[10]。但是手術(shù)通道較窄，建議復(fù)雜病例應(yīng)用超聲吸除部分腫瘤減壓，以避免對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的操作。由于常規(guī)操作的空間有限，使用這種技術(shù)的硬脊膜嚴(yán)密縫合可能具有挑戰(zhàn)性。有研究報道在椎管上方可使用類似于關(guān)節(jié)鏡檢查中使用的滑動結(jié)[11]或者鈦U形夾[12]。Luque 等[13]也提出一種體外結(jié)，可位于工作通道外，易于滑動，減少所需的操作次數(shù)。微創(chuàng)入路的另一個明顯優(yōu)勢是，在單純硬脊膜縫合不可行的情況下，可以在筋膜面而不是硬脊膜面實現(xiàn)水密閉合，因為小的入路可促進快速愈合并且無死腔。漸進式拔管可在每個解剖平面進行嚴(yán)格止血，觀察肌纖維的重排和筋膜閉合，平面之間不留死角[4]。本文病例因為沒有死腔，腦脊液漏的風(fēng)險較低。我們認為完成硬膜內(nèi)閉合依賴于外科醫(yī)生對管通道技術(shù)的掌握，可以通過單純縫線和傳統(tǒng)雙手環(huán)狀連續(xù)縫合來實現(xiàn)。這可以通過不使用特殊設(shè)備或不同儀器的培訓(xùn)和完成學(xué)習(xí)曲線來實現(xiàn)。本文絕大多數(shù)病例（1例Frankel 分級C 級除外）術(shù)后即刻癥狀顯著改善。我們建議術(shù)后第一天下床走動，只要功能狀況允許，可以進行早期康復(fù)和活動，減少并發(fā)癥。對于腦脊液漏，我們未使用腰大池引流，建議完全臥床休息24 h，通常能緩解。當(dāng)無法實現(xiàn)硬脊膜水密閉合時，我們建議使用軟組織水密閉合。

總之，經(jīng)非擴張管通道顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤是一種基于鎖孔技術(shù)的顯微外科手術(shù)。這種技術(shù)保留了骨和肌肉平面，特別是脊柱后部結(jié)構(gòu)，這是避免不穩(wěn)定性的基礎(chǔ)。手術(shù)效果良好，腦脊液漏的風(fēng)險非常低，組織損傷較少。