顱內(nèi)破裂微小寬頸動(dòng)脈瘤支架半釋放輔助栓塞的療效

梁 超 馮利飛 孫晶晶

血管內(nèi)栓塞是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種安全有效的治療方法[1，2]。對(duì)顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤（直徑≤3 mm），夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療非常困難[2]。大多數(shù)顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤為相對(duì)寬頸型（瘤頸/瘤體＞1/2），如果采用血管內(nèi)治療，需要支架輔助，以防止彈簧圈突出到載瘤動(dòng)脈，造成遠(yuǎn)端血管閉塞[3，4]。2016 年5 月至2019 年2 月支架半釋放輔助栓塞治療顱內(nèi)破裂微小寬頸動(dòng)脈瘤19例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料19 例中，男6 例，女13 例；年齡38～72歲，平均（59±8.5）歲。入院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)9 例，Ⅱ級(jí)3 例，Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)3 例。術(shù)前Fisher 分級(jí)：Ⅰ級(jí)5 例，Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)7 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：DSA證實(shí)顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤，CT 發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血；發(fā)病7 d內(nèi)行血管內(nèi)介入治療；接受支架半釋放輔助彈簧圈栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤最大直徑＞3 mm；未使用支架輔助或手術(shù)夾閉；合并腦動(dòng)靜脈血管畸形、煙霧病、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查3D-DSA檢查顯示動(dòng)脈瘤最大直徑1.2～3.0 mm，均為相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤頸平均寬度（1.96±0.52）mm。19 例共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤20 枚，位于右側(cè)后交通動(dòng)脈5 枚、回返穿通動(dòng)脈3 枚、左側(cè)后交通動(dòng)脈3枚、前交通動(dòng)脈2枚、基底動(dòng)脈2枚、左側(cè)椎動(dòng)脈1 枚、左側(cè)小腦上動(dòng)脈1 枚、右側(cè)大腦前動(dòng)脈1枚、右側(cè)大腦中動(dòng)脈1枚。

1.3 治療方法 術(shù)前4 h 口服負(fù)荷劑量的氯吡格雷300 mg 和阿司匹林300 mg，或在支架置入后立即靜脈注射替羅非班8 ml，并在術(shù)后24 h 連續(xù)靜脈輸注替羅非班（5 ml/h）。股動(dòng)脈穿刺成功后，進(jìn)行全身肝素化（50 IU/kg），每1 h 劑量減半，最小劑量為1 000 IU/h，直至手術(shù)結(jié)束。6F 導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)股鞘進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱段，根據(jù)3D-DSA 選擇最佳操作角度，并考慮支架置入和彈簧圈栓塞的恰當(dāng)投影。首先將支架微導(dǎo)管的頭端在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管，然后將塑形良好的彈簧圈微導(dǎo)管在另一根微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入動(dòng)脈瘤腔。根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小和形狀選擇合適的彈簧圈進(jìn)行栓塞，不必追求致密填塞。采用半釋放技術(shù)防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈。彈簧圈和支架釋放后，再次進(jìn)行3D-DSA 評(píng)估栓塞情況，并行Dyna CT 檢查支架是否完全打開(kāi)。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素500 IU/12 h，連續(xù)3 d；口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷片75 mg/d至少6個(gè)月。

1.4 療效評(píng)估 術(shù)后立即血管造影采用Raymond 分級(jí)評(píng)定栓塞程度[4]。出院時(shí)，采用GOS 評(píng)分評(píng)估預(yù)后。術(shù)后3～6個(gè)月DSA或CTA進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果11例使用LVIS支架，3例使用LVIS Jr支架，3 例使用Enterprise 支架，4 例使用Leo baby 支架，1 例使用Neuroform EZ 支架。術(shù)后即刻造影顯示，Raymond 分級(jí)Ⅰ級(jí)17 枚，Ⅱ級(jí)3 枚。1 例出現(xiàn)無(wú)癥狀血栓栓塞并發(fā)癥。1例發(fā)生腦積水，行腦室外引流術(shù)。出院時(shí)，GOS 評(píng)分5 分15 例，4 分4 例。術(shù)中無(wú)動(dòng)脈瘤破裂、彈簧圈移位或死亡。

2.2 隨訪結(jié)果19 例術(shù)后6 個(gè)月CTA 和DSA 隨訪未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；GOS 評(píng)分5 分15 例，4 分4 例。15 例隨訪12～39個(gè)月，平均24個(gè)月；末次隨訪GOS評(píng)分5分13例，4分2例；1例栓塞后27個(gè)月復(fù)發(fā)，其余動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)（圖1）。

圖1 右側(cè)大腦后交通動(dòng)脈破裂微小動(dòng)脈瘤Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞前后影像

3 討論

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤幾乎都是相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，體積小、空間窄，破裂風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)難度較大[2，3，5]，支架輔助栓塞技術(shù)是一種安全可靠且復(fù)發(fā)率低的治療方法[6]。微彈簧圈在寬頸動(dòng)脈瘤中很難穩(wěn)定，易隨血流移位，導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈閉塞。支架輔助栓塞是一種可以有效穩(wěn)定彈簧圈的治療技術(shù)，但仍存在彈簧圈從直徑大于1 mm 的支架脫出的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，網(wǎng)眼小于1 mm 的支架，如LVIS、LVIS Jr 或Leo baby 支架是栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的首選。此外，也有選擇Neuroform EZ或Enterprise支架，其網(wǎng)孔直徑大，具有良好的通過(guò)性和易操控性，但徑向支撐力較弱，彈簧圈可能疝入支架內(nèi)，需反復(fù)調(diào)整彈簧圈。對(duì)于血管條件相對(duì)較好的病人，可選擇LVIS、LVIS Jr、Leo baby、Neuroform EZ 或Enterprise 支架；而對(duì)彎曲血管，建議選擇直徑更小、徑向支撐力更好的LVIS Jr支架或Leo baby。

本文所有支架完全打開(kāi)并準(zhǔn)確釋放到位，1 例使用Enterprise 支架輔助栓塞治療，支架釋放后，無(wú)彈簧圈從支架網(wǎng)眼中脫出。支架后釋放技術(shù)也可避免微導(dǎo)管被固定住。我們選擇較小的彈簧圈，并使用支架后釋放技術(shù)，術(shù)中未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。血栓形成也是介入治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，為避免血栓形成，術(shù)前4 h口服或經(jīng)鼻胃管飼喂氯吡格雷和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板藥物[8]。我們對(duì)每例病人進(jìn)行充分全身肝素化，操作謹(jǐn)慎，導(dǎo)管導(dǎo)絲完全水化，并加快引導(dǎo)導(dǎo)管和支架導(dǎo)管的高壓肝素鹽水輸注速度，僅1例發(fā)生無(wú)癥狀性血栓栓塞。此外，術(shù)中應(yīng)注意避免血管損傷。最后，還應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)。本文1例術(shù)后27個(gè)月動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

總之，對(duì)相對(duì)寬頸顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤，支架半釋放輔助栓塞技術(shù)是一種安全、可行、有效和可靠的治療選擇，療效好，并發(fā)癥少，短期復(fù)發(fā)率低。