經眶入路神經內鏡手術切除蝶眶腦膜瘤12例

武倡臣 吳小鋼 彭 崗 王 凡

蝶-眶腦膜瘤（spheno-orbital meningiomas，SOM）是一種生長緩慢的病變，多累及眶壁的骨質[1，2]。傳統的經顱入路手術易出現顱底大面積缺損[1]。經眶入路不僅為顱前窩和顱中窩病變提供手術通道，且具有防止顳肌過度回縮、較小的顱骨損傷等優點[2～6]。2014 年9 月至2020 年12 月經眶入路神經內鏡手術治療SOM共12例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料12 例中，男性2 例，女性10 例；年齡24～73歲，中位年齡52.0歲。眼球突出11例，視力下降1 例，復視3 例，面部感覺減退3 例。復發性腦膜瘤3例。

1.2 影像學檢查 術前均行MRI檢查。9例腫瘤累及顱外結構，其中累及眼眶6例，顳窩底5例，海綿竇4例。7例伴有蝶骨肥大。球型腫瘤5例，斑塊型腫瘤7例。

1.3 手術方法 全麻下，取仰臥位。眼瞼做切口2.5 cm，暴露皮膚-輪匝肌后，解剖上外側輪匝肌，抬高皮膚-肌肉瓣，避免損傷下方的眶隔和提上瞼肌。確定眼眶邊緣后，切開骨膜，暴露眶上下裂。根據腫瘤的外側范圍決定是否切除眶外側緣。在神經導航引導下，暴露腫瘤并切除。術中根據需要進一步鉆開蝶骨小翼、前床突和顱中窩底。

1.4 術后評估 術后1 周內復查MRI，評估腫瘤切除程度[4]。

2 結果

2.1 手術結果 腫瘤全切除6 例，次全切除7 例（圖1）。術后發生腦脊液漏1例，切口瘢痕1例。術后病理檢查顯示，非典型腦膜瘤1例（WHO分級Ⅱ級），上皮型或移行型腦膜瘤11例（WHO分級Ⅰ）。

圖1 右側蝶眶腦膜瘤經眶神經內鏡手術治療前后影像A、B.術前MRI軸位、冠狀位，顯示右側蝶眶腫瘤，累及眼眶、海綿竇、顳底和顳下窩；C、D.術后MRI軸位、冠狀位增強，顯示腫瘤次全切除，殘留海綿竇部分腫瘤

2.2 術后隨訪 術后隨訪6～56個月，中位時間23.0個月；2例次全切除腫瘤進展，再次手術治療。

3 討論

SOM 源自覆蓋蝶骨大翼或蝶骨小翼的硬腦膜，約占顱內腦膜瘤的9%[1，2]，常呈斑塊性生長，伴有骨質增生性改變[1，2，7]。本文斑塊型SOM 有7 例。這種腦膜瘤的生長方式使得完全切除腫瘤具有挑戰性。因此，術前確定SOM 手術治療的目標至關重要：可以選擇完全切除腫瘤，或部分切除腫瘤進行減壓，然后進行放療。

SOM 存在硬腦膜表面擴散的風險，通常采用額顳或翼點入路手術治療。無論采用何種手術方法，全切除腫瘤都很困難。研究表明，SOM 術后腫瘤殘留率在35%～50%。眶后通道提供了一條以微創方式到達顱前窩和顱中窩的潛在途徑[1，8]。經眶神經內鏡手術治療SOM 的主要風險是可能造成眼眶損傷和心動過緩的風險，這是由于在眼眶過度回縮時導致眼心反射。

我們的經驗：本文多數病例由眶外側壁組成的蝶骨大翼因腫瘤而增厚和肥大。我們認為顳肌是一個關鍵的解剖結構，可為神經內鏡提供良好的手術方向。經眶神經內鏡手術是一種針對眼眶深部和顱底病變的微創技術，但在狹窄的手術通道中進行手術操作仍然是一個挑戰[5，7，8]。為了術中操作自由，必要時可切除部分眶外側緣。切除眶外側緣的范圍，從上方的額顴縫開始，包括下方的外側眶緣底。這可以增加腫瘤外側范圍的可操作性，同時具有良好的可視化效果。我們對累及蝶骨大翼外側三分之一的SOM，術中切除眶外側緣。我們還發現累及顳底和顳下窩的腫瘤很難通過經眶入路切除。對于累及眼部結構的腫瘤，可對眶周層進行減壓；然而，部分病例眶周和眼外肌，如外直肌，被斑塊型腫瘤浸潤。在這種情況下，有必要保留眼外肌以避免永久性復視。對于擴展至顳底或顳下窩的腫瘤，增加頭部前傾、擴大皮膚切口和切除眶外側緣會有幫助。

總之，經眼入路神經內鏡手術路可以安全地切除SOM，效果良好。