空心加壓螺釘加限制鋼板治療內側脛骨平臺骨折21 例

李 俊 黃正霜 馮濟陳 李叔敏

內側脛骨平臺骨折（Schakzter Ⅳ）臨床比較少見，由于內側脛骨平臺為主要負重側，如果治療不當，容易發生關節不穩和創傷性關節炎，致殘率較高[1-2]。2015 年1 月至2021 年6 月，我們采用空心加壓螺釘加內側限制鋼板固定治療內側脛骨平臺骨折患者21 例，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組內側脛骨平臺骨折患者21 例，根據Schakzter 分型[3]，均為Ⅳ型；其中男17 例，女4 例；右側8 例，左側13 例；年齡41～58（49.54±0.42）歲。其中17 例身體健康，無其他系統疾患，4 例患糖尿病，口服降糖藥物控制血糖。損傷原因均為車禍傷?；颊呔邢リP節攝片及CT 平掃+三維重建。根據21例影像學分析歸類于三種類型：（1）內側前后骨折線接近同平面，軟骨面與周邊皮質骨無斷裂，占16 例；（2）內側平臺骨折線在2 cm 以內，軟骨面完整，與后側皮質無骨折線，前側皮質存在邊緣骨折，內側面下陷，前側皮質骨前移，可能為過伸性損傷，占2 例；（3）內側前后骨折線，后高前低，軟骨面與前后皮質無斷裂，占3 例。入院后血常規、凝血功能、心電圖、頭胸腹部CT 等常規檢查，排除手術禁忌證，急診手術。受傷至手術時間2～6 h。本研究通過浙江省玉環市第二人民醫院健共體集團總院醫學倫理委員會審核（批件號：玉二醫倫審第2115 號），研究對象均簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 手術方法 手術在椎管內或全身麻醉下進行，平臥位，手術在上止血帶后進行，取內側切口（位于大隱靜脈前緣）根據骨折線高低選擇切口長度，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，縱向切開淺層內側副韌帶。第1 種類型我們切斷鵝足并標記斷端，沿內側骨嵴切開深層韌帶及骨膜，剝離后側骨膜，暴露骨折端，在內前側上段，在內側骨嵴向外約1 cm 處切開骨膜暴露骨折端，下段不剝離深層組織，骨折復位，臨時2 mm 克氏針固定，電透位置良好，行內側雙鋼板固定，內前側用鎖定重建鋼板，上段位于骨膜下，下段位于骨膜外；內后側用普通重建鋼板。拔除臨時固定克氏針。內外則1 枚6.5 mm 空心螺釘加壓固定（如果內側平臺骨塊位于髁間隆突內緣，外側平臺完整，則由內向外側1 枚6.5 mm 空心螺釘固定，如果髁間隆突骨折，外側平臺亦有骨折線，則在外側作小切口，從外側進釘，1 枚6.5 mm 空心螺釘固定。髁間隆突骨折隨著內側平臺骨折塊的復位，都能自動復位，無須進行關節內處理）。縫合深層內側副韌帶，修復鵝足，縫合淺層內側副韌帶、筋膜、皮下組織、皮膚，不放引流。第2 種類型，切口同前，切斷鵝足后內前側切開骨膜，牽開前側皮質骨片，復位關節面骨塊，缺損區植入人工骨，回復皮質骨用橈骨遠端鋼板支撐固定，再在內側平臺向外側平臺打入1 枚6.5 mm 空心加壓螺釘固定平臺，關閉切口。第3 種類型，切開后暴露骨折端，復位骨折，在內前側用1 塊重建鎖定鋼板固定，內外側平臺1 枚6.5 mm 空心加壓螺釘固定，關閉切口。

圍手術期使用抗生素至術后24 h，麻醉作用消退后即開始踝、足趾關節功能鍛煉，術后1 周指導患者進行膝關節主動功能鍛煉，分別于術后2 天，4、8、12 周及4、6 個月攝片復查，一般在術后8～12 周骨折線消失，恢復下肢負重。前4 周拄拐部分負重，4 周后完全負重。伴糖尿病患者使用胰島素控制血糖。

2.2 觀察指標 分別于術后2 天，4、8、12 周及4、6個月攝片復查，采用HSS 膝關節評分系統（改良）評分[4]和Honkonen 和Jarvinen 脛骨平臺骨折評分標準評分[4]。

3 結果

本組21 例，隨訪時間6～12 個月，切口均Ⅰ期愈合，21 例在術后12 周攝片骨折愈合，恢復下肢負重。其中20 例隨訪至6 個月關節活動度恢復良好，停止隨訪，1 例隨訪至1 年關節功能恢復良好。根據HSS 膝關節評分系統（改良）評分功能評分均為95分以上，根據Honkonen 和Jarvinen 脛骨平臺骨折評分標準評分，從患者主觀感受、臨床評價、功能和放射學評價，四部分評分均為優。

4 討論

內側脛骨平臺骨折，臨床上比較少見，值得參考的手術資料不多。內側脛骨平臺為主要負重側，骨質密度較大，骨折后骨塊的整體比較完整，軟骨面一般無破損，大部分病例其軟骨、軟骨下骨和周圍骨皮質之間為一整體，而無骨折線，這對手術會帶來便利。小部分表現為前側皮質骨與軟骨面骨塊之間有骨折?？赡馨橛绪灵g隆突骨折（前交叉止點）、外側副韌帶損傷、外側半月板損傷[5-7]。本組病例由于骨折移位幅度較小，術前未行磁共振檢查。對于脛骨平臺骨折，目前大部術者主張擇期手術。

4.1 診斷（分型）內側脛骨平臺為主要負重側，骨質密度較高，骨折后骨塊相對完整，但由于患者遭受暴力較大，有的病例骨折涉及髁間隆突、甚至達到外側平臺，但外側平臺沒有關節面的塌陷和周邊骨皮質斷裂現象，因此此類骨折仍屬Schakzter Ⅳ型，而非Schakzter Ⅴ型。交叉韌帶止點呈喇叭口附著，髁間隆突骨折隨著內側平臺復位而復位，對韌帶止點無損傷，無需關節內再固定。

4.2 手術時機 我們主張早期手術，內側脛骨平臺骨折，雖然遭受暴力較大，軟組織損傷較重，傷后短時間內會出現局部明顯腫脹，手術風險較大。但是，早期的腫脹為骨折端出血所致，軟組織本身水腫程度較低，早期手術，引出積血，加上骨折端的復位，能極大緩解軟組織壓力，使軟組織能安全渡過手術期，降低手術風險，其次早期手術，骨折塊骨折面無明顯磨損（保留了原始狀態）、利于骨折解剖復位，也利于骨折端之間血供重建。

4.3 植入物選擇 膝關節為負重關節，動力肌肌力強勁。脛骨平臺骨折，手術后主張早期鍛煉；早期關節伸屈活動，動力肌會對骨折塊造成縱向擠壓，繼發骨折移位。內前側專用平臺鋼板固定可以不剝離內后側，但無法保證骨折解剖復位，而內前側鋼板占位較大，容易發生切口問題，且內前側鋼板固定對后側的支撐力不足，在骨折愈合前螺釘會對松質骨造成切割，繼發少量移位，無法達到骨折端的絕對穩定，達不到早期功能鍛煉的目的，后期可能影響關節功能恢復。第1 種類型我們選擇內側切口，在內前、內后選擇重建鋼板固定，既在脛骨平臺內側形成前后的皮質骨穩妥固定、鋼板占位亦較少。內前側鎖定重建鋼板（上段位于骨膜下，下段位于骨膜外）固定，在骨折解剖復位后，最大限度保留復位的原始狀態，同時也方使操作。內后側普通重建鋼板固定，在后側起到支撐作用，在前側已固定的情況下，不致因螺釘的摩擦力而致骨折再移位。第2 種類型我們選擇用橈骨遠端鋼板固定，其遠端的排釘可有效支撐關節面，加上空心螺釘的加壓固定，可以保證牢固穩定。第3種類型由于內側骨折線從后上向前下，前內側一塊重建鋼板足可以保證骨折端穩定。

4.4 空心螺釘固定 即使在第1 種類型中用內側雙鋼板固定，在骨折愈合前的早期鍛煉中，由于動力肌對平臺的擠壓，會使內側骨塊產生內翻的形變，會繼發內前側鎖定鋼板上螺釘的微切割，內后側鋼板上螺釘的傾斜改變，致骨折移位。我們在脛骨平臺內外方向上加用1 枚6.5 mm 空心螺釘適當加壓固定，使脛骨平臺內外側接觸更加密切，增加內側的抗形變能力，有效防止骨折移位，而空心加壓螺釘的側向加壓可以促進骨折愈合，能有效開展早期主動功能鍛煉，防止脛骨平臺增寬，有效防止后期創傷性關節炎的發生，減輕致殘率。在第2 種類型中橈骨遠端鋼板僅起到有限支撐作用，而極不穩定，加用內外空心螺釘加壓固定，可以保證骨折端穩定固定。第3 種類雖然可以保證縱向的穩定，但無法保證側向的穩定，加用空心螺釘可以保證側向穩定，起到牢固的固定作用。

4.5 骨折愈合問題 內側脛骨平臺骨質較致密（不同外側平臺），內側平臺骨折其周邊骨皮質與其內的軟骨面、軟骨下骨往往一體，不存在關節面的嵌壓，其骨折面為面的骨折，早期骨折復位固定后骨折線消失可視為骨折愈合，本組加用空心螺釘內外加壓固定有促進骨折愈合作用，本組21 例均在12 周內骨折線消失，恢復部分負重，4 個月恢復完全負重，關節功能恢復良好。

總之，對于內側脛骨平臺骨折，我們主張早期手術，在不同類型中選擇空心螺釘加不同的有限鋼板固定，既能保證骨折解剖復位，又能達到早期功能鍛煉的要求，能有效防止骨折再移位，促進骨折早期愈合，有利于術后恢復，功能恢復滿意。