STEMI患者PCI術后心肌組織灌注的相關影響因素及其對心肌組織灌注不良的預測價值

宋曉雨 李慧霞 杜艷麗

作者單位：461000 許昌市人民醫院心血管內科(宋曉雨)；461000 許昌市人民醫院心內科(李慧霞，杜艷麗)

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)為臨床常見心血管病變，具有起病急、病死率高等特點，是心源性猝死的主要原因，嚴重威脅患者生命健康[1-2]。現階段，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是STEMI最有效的治療方式，可短時間內疏通相關梗死動脈，促進冠狀動脈血流循環恢復，以改善患者預后[3]。但PCI后部分患者可能產生無復流、慢血流等心肌灌注不良狀況，造成心血管事件復發，影響STEMI患者術后恢復[4]。臨床關于心肌灌注不良影響因素的相關研究較為缺乏，基于此，本研究選取許昌市人民醫院收治的210例行PCI術STEMI患者，以分析術后心肌組織灌注的影響因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年1月許昌市人民醫院收治的210例行PCI術STEMI患者，按照PCI術后心肌組織灌注狀況分為灌注不良組(n＝36)、灌注良好組(n＝174)，其中灌注不良組男22例，女14例，年齡47～74歲，平均年齡(60.14±6.07)歲；灌注良好組男112例，女62例，年齡48～75歲，平均年齡(61.27±6.13)歲。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求(倫理委員會批號：4110000002581)。

1.2 選取標準 納入標準：符合STEMI相關診斷標準[5]，ST段抬高≥0.5 h呈弓背向上型，且有動態演變；胸痛持續時間≥0.5 h；心肌壞死血清標志物心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平異常升高；符合上述標準中2條即確診；均于許昌市人民醫院行PCI術；患者及家屬均知情并簽訂同意書。排除標準：半年內存在急性腦卒中病史；1年內曾發生出血性疾病(腦出血等)；存在肝、腎功能障礙；肌酐清除率＜60 mL/min；存在認知功能、語言、精神障礙。

1.3 方法

1.3.1 PCI 方 法 STEMI 患 者 確 診 后 給 予300 ～600 mg氯吡格雷(批準文號：H20150258)或180 mg替格瑞洛 (批準文號：H20193252)、300 mg阿司匹林(廠家：北京海王中新藥業股份有限公司，批準文號：H13020602)，經橈動脈路徑，以Judkin's法行PCI。先于梗死動脈遠端放置導絲(0.014 in)，采用球囊對梗死病變部位進行預擴張，或抽吸后置入支架，支架須將相關血管病變完全覆蓋。術中注射8 000～10 000 IU肝素，術后皮下注射5～7 d低分子肝素，以75 mg/d 劑量服用氯吡格雷，或以180 mg/d、100 mg/d劑量服用替格瑞洛、阿司匹林，連續服用12個月。心肌梗死溶栓試驗(TIMI)達3級且梗死動脈狹窄殘余＜20%為PCI成功。

以J點后0.08 s進行ST段抬高幅度判定，STR(ST段回落率)= (∑ST PCI術前- ∑ST術后)/∑ST PCI術前×100%，其中∑ST為ST段抬高的總和；與術前相比，術后1 h ST段回落≥50%則為回落[6]。STR＜50%計為心肌組織灌注不良，STR≥50%計為心肌組織灌注良好，分為灌注不良組、灌注良好組。

1.3.2 資料收集 以病歷收集、跟蹤檢查結果等方式進行資料收集，包括年齡、體質指數(BMI)、心率、合并癥(高血壓、糖尿病)、PCI手術時間、再灌注時間、左室射血分數(LVEF)、血肌酐(Scr)、血脂相關指標[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)]、血清相關指標[CX3C趨化因子配體1(CX3CL1)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)]及吸煙史等。其中血清相關指標采用酶聯免疫吸附法檢測。

1.4 觀察指標 ①對比兩組基線資料。②對比兩組PCI術相關情況，包括病變血管數、術前TIMI分級、冠狀動脈左前降支病變、冠狀動脈內應用替羅非班、術中應用血栓抽吸導管、術中慢血流/無復流等。③對比兩組PCI術后效果，包括TIMI血流分級、MBG(心肌blush分級)、TMP(TIMI心肌組織灌注分級)達3級率。④分析STEMI患者PCI術后心肌灌注不良的危險因素。⑤分析相關影響因素對心肌組織灌注不良的預測價值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，t檢驗，計數資料以率[n(%)]表示，X2檢驗，Logistic多因素回歸分析STEMI患者PCI術后心肌灌注不良的危險因素，采用受試者工作特征曲線(ROC)預測預后價值，獲取曲線下面積(AUC值)、置信區間(95%CI)、截斷值、靈敏度及特異度，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組資料單因素分析 兩組年齡、BMI、心率、高 血 壓、PCI 手 術 時 間、Scr、TC、TG、血 清NT-proBNP水平及吸煙史病例占比對比差異無統計學意義(P＞0.05)；灌注良好組LVEF高于灌注不良組，糖尿病病例占比、再灌注時間、血清CX3CL1、血清hs-CRP低于灌注不良組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組資料單因素分析[(±s)，n(%)]

表1 兩組資料單因素分析[(±s)，n(%)]

注：BMI ＝體質指數，LVEF ＝左室射血分數，Scr ＝血肌酐，TC＝總膽固醇，TG＝三酰甘油，CX3CL1 ＝CX3C趨化因子配體1，NT-proBNP＝N末端腦鈉肽前體，hs-CRP＝超敏C反應蛋白，下同。

資料 灌注不良組(n＝36) 灌注良好組(n＝174) 統計值 P值年齡(歲) 60.14±6.07 61.27±6.13 1.008 0.314 BMI(kg/m2) 22.48±2.14 22.27±2.19 0.526 0.600心率(次/min) 73.21±18.73 74.38±15.65 0.394 0.694合并癥高血壓 21(58.33) 115(66.09) 0.787 0.375糖尿病 16(44.44) 31(17.82) 12.175 ＜0.001 PCI手術時間(min) 102.69±10.57 105.58±10.26 1.531 0.127再灌注時間(h) 6.03±2.74 3.86±1.75 6.071 ＜0.001 LVEF(%) 56.24±8.92 62.65±9.38 3.763 ＜0.001 Scr(μmol/L) 81.56±27.64 80.63±25.82 0.194 0.846血脂相關指標TC(mmol/L) 1.53±0.51 1.50±0.47 0.344 0.732 TG(mmol/L) 4.72±1.08 4.37±1.16 1.668 0.097血清相關指標CX3CL1(ng/mL) 2 115.63±413.50 1 907.61±402.94 2.807 0.006 NT-proBNP(pg/mL) 673.21±312.54 644.21±305.16 0.517 0.606 hs-CRP(mg/L) 7.51±2.84 3.29±2.33 9.511 ＜0.001吸煙史 17(47.22) 69(39.66) 0.706 0.401

2.2 兩組患者PCI術相關情況比較 兩組術前TIMI 0級、冠狀動脈左前降支病變、術中血栓抽吸占比及病變血管數對比差異無統計學意義(P＞0.05)；灌注良好組冠狀動脈內應用替羅非班及PCI術中慢血流/無復流占比低于灌注不良組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者PCI術相關情況比較[(±s)，n(%)]

表2 兩組患者PCI術相關情況比較[(±s)，n(%)]

資料 灌注不良組(n＝36) 灌注良好組(n＝174) 統計值 P值病變血管數(支) 2.18±0.79 2.06±0.68 0.937 0.350術前TIMI 0級 29(前降支病變 17(80.56) 139(79.89) 0.008 0.927冠狀動脈左47.22) 87(50.00) 0.092 0.762冠狀動脈內應用替羅非班 12(33.33) 41(23.56) 4.999 0.025術中應用血栓抽吸導管 31(86.11) 141(81.03) 0.519 0.471術中慢血流/無復流 22(61.11) 26(14.94) 36.059 ＜0.001

2.3 兩組患者PCI術后效果比較 灌注良好組TIMI血流、TMP灌注、MBG灌注達3級率均大于灌注不良組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者PCI術后效果比較[n(%)]

2.4 STEMI患者PCI術后心肌組織灌注不良的危險因素分析 以是否發生心肌灌注不良為因變量(心肌組織灌注良好＝0，心肌組織灌注不良＝1)，納入單因素分析差異有統計學意義的指標：糖尿病病例占比、LVEF、再灌注時間、血清CX3CL1、血清hs-CRP、冠狀動脈內應用替羅非班、術中慢血流/無復流作為自變量，賦值見表4。采用Logistic進行多因素回歸分析顯示，糖尿病(有)、再灌注時間(≥4.95 h)、血清CX3CL1(≥2 011.62 ng/mL)、血清hs-CRP(≥5.40 mg/L)、冠狀動脈內應用替羅非班、術中慢血流/無復流是STEMI患者PCI術后心肌灌注不良的危險因素(P＜0.05)，LVEF(≥59.45%)是PCI術后心肌灌注不良的保護因素(P＜0.05)，見表5。2.5 相關影響因素對心肌組織灌注不良的預測價值 ROC曲線分析顯示，再灌注時間、LVEF、血清CX3CL1、血清hs-CRP聯合預測心肌組織灌注不良的AUC值為0.945，且靈敏性91.67%、特異性85.06%均較高，見表6。

表4 心肌組織灌注不良影響因素自變量賦值表

表5 心肌組織灌注不良多因素Logistic回歸分析

表6 相關影響因素對心肌組織灌注不良的預測價值

3 討論

STEMI為常見心血管疾病，其發病主要因冠狀動脈斑塊破裂，加之血栓致動脈閉塞，若未及時給予有效治療，將嚴重威脅患者生命健康[7-8]。目前PCI對STEMI患者臨床治療最為有效，可促進冠狀動脈血流迅速恢復，改善預后[9]。但PCI術后可能發生心室重構、心肌繼續缺血、心功能障礙等不良事件，其中包括梗死相關動脈恢復TIMI 3級患者[10]。近年臨床研究指出，PCI術后心肌灌注不良發生機制較為復雜，因此研究相關因素并及時給予有效干預，對STEMI患者預后改善具有積極意義[11]。

相關研究顯示，STEMI發生后冠狀動脈長時間缺血可破壞毛細血管完整性及遠端毛細血管床結構，造成心肌細胞水腫等，影響微循環血管床；同時，PCI術后慢血流/無復流現象對心肌組織灌注影響重大[12]。本研究結果顯示，灌注良好組糖尿病病例占比及再灌注時間低于灌注不良組，冠狀動脈內應用替羅非班及PCI術中慢血流/無復流占比低于灌注不良組，TIMI血流、TMP灌注、MBG灌注達3級比例均大于灌注不良組(P＜0.05)，可見糖尿病、替羅非班應用及術中慢血流/無復流與STEMI患者PCI術后心肌灌注不良聯系密切。分析其原因可能在于糖尿病影響冠狀動脈粥樣硬化、心血管疾病發生、進展及預后。再灌注時間過長可能激化冠狀動脈內血栓，影響動脈血流，加大術后遠端栓塞風險[13]。慢血流/無復流發生時心肌組織大量分泌髓過氧化物酶、氧自由基等，相關細胞因子參與STEMI患者病情進展，促使冠狀動脈微血管血流減少，造成心肌灌注不良[14]。本研究中顯示，STEMI患者應用替羅非班、再灌注時間、術中慢血流/無復流及糖尿病是術后心肌灌注不良的危險因素(P＜0.05)。提示上述因素對STEMI患者術后恢復具有重要意義，故應重視再灌注時間及術中慢血流/無復流情況，對糖尿病及替羅非班應用患者給予針對性干預措施，以改善預后。

LVEF為心功能評估重要指標，可直接反映STEMI患者術后心功能，本研究中LVEF≥59.45%為PCI術后心肌灌注不良的保護因素(P＜0.05)，提示PCI術后臨床應密切關注LVEF水平，以避免心肌灌注不良。血清CX3CL1水平與動脈粥樣硬化程度有關，其CX3CL1作為趨化因子可參與STEMI患者血栓形成后的炎性反應，影響斑塊穩定性；hs-CRP為常見炎癥標志物，其參與內皮功能損傷、冠脈粥樣硬化、血栓形成等各病理過程，可對STEMI 患者凝血、纖溶機制產生影響[15]。本研究血清CX3CL1(≥2 011.62 ng/mL)、血清hs-CRP(≥5.40 mg/L)是STEMI患者PCI術后心肌灌注不良的危險因素(P＜0.05)，表明臨床可檢測二者水平變化，評估PCI患者術后心肌組織功能恢復狀況。此外，本研究顯示再灌注時間、LVEF、血清CX3CL1、血清hs-CRP聯合預測心肌組織灌注不良的AUC值為0.945，且靈敏性91.67%、特異性85.06%均較高，表現出較高預測價值，有利于臨床預防PCI術后心肌灌注不良。

綜上所述，STEMI患者再灌注時間、替羅非班應用、糖尿病、LVEF、血清CX3CL1、血清hs-CRP等多種因素與PCI術后心肌灌注不良聯系密切，應關注相關影響因素，以促進心肌組織灌注改善及術后恢復。