經鼻高流量氧療對慢性阻塞性肺疾病急性加重伴高碳酸血癥的療效探究

蘇紅見 韓利 喬亞紅

作者單位：450003 河南省胸科醫院呼吸二病區

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要表現為呼吸困難、氣短、慢性咳嗽等，呈進行性進展[1-2]。慢性炎癥 為COPD 的 主 要 特 征， 而COPD 急 性 加 重(AECOPD)患者可表現為心肺功能下降迅速，易引發呼吸衰竭，為導致COPD死亡的主要原因。晚期AECOPD患者由于肺部過度充氣可引發呼吸衰竭，繼而導致慢性高碳酸血癥[3]。指南推薦采用支氣管擴張劑、糖皮質激素及傳統低流量氧療等方式治療，雖然以上方式能夠緩解氣道阻塞，使通氣功能得以改善，但是用于治療COPD伴高碳酸血癥患者療效有限[4]。無創正壓機械通氣(NPPV)雖為指南推薦標準治療AECOPD方式，但是存在腹脹、痰液引流障礙及漏氣等局限性，可導致部分患者無法配合及耐受[5]。因此，尋求更為有效的治療方式為臨床探究的重要內容。在傳統氧療的基礎上，經鼻高流量氧療(HFNC)能夠提供60 L/min的氧流量，可保證鼻腔內部在氧療過程中的溫濕度，進而改善患者通氣功能[6]。侯會娜[7]研究顯示，經鼻高流量氧療治療COPD合并高碳酸血癥患者可有效改善患者肺通氣，效果較好。但是目前將HFNC用于治療AECOPD伴高碳酸血癥的相關研究較少，尚不明確其價值。因此，本研究使用HFNC治療AECOPD伴高碳酸血癥并分析其療效。

1 資料與方法

1.1 資料 選取河南省胸科醫院2020 年1 月至2022年1月收治的70例AECOPD伴高碳酸血癥患者為研究對象，采用隨機數字表分為NPPV組(35例)和HFNC組(35例)。其中NPPV組患者男21例，女14例；年齡45～78歲，平均年齡(60.23±6.15)歲；COPD病程1～15年，平均病程(8.45±1.78)年；發病至進入重癥監護室時間5 ～10 d，平均時間(7.21±1.57)d；體質指數20.56～26.78 kg/m2，平均體質指數(23.42±2.35)kg/m2；急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)為15～18分，平均評分(16.42±1.75)分；吸煙18例；序貫器官衰竭評分(SOFA)為15～20分，平均評分(17.23±1.76)分。HFNC組患者男18例，女17例；年齡48～72歲，平均年齡(59.46±6.02)歲；COPD病程2～16年，平均病程(8.93±1.87)年；發病至進入重癥監護室時間4 ～12 d，平均時間(7.68±1.63)d；體質指數20.14 ～27.31 kg/m2，平 均 體 質 指 數(23.57 ±2.41)kg/m2；APACHEⅡ評分為16～19分，平均評分(16.54±1.79) 分；吸煙16例；SOFA評分為15～19分，平均評分(17.11±1.72)分。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經河南省胸科醫院倫理委員會批準(倫理審查編號：2020-01-004)。

1.2 選取標準 納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》[8]中相關診斷標準；自愿簽署知情同意書患者；神志清醒且配合治療患者；單純AECOPD合并高碳酸血癥患者。排除標準：病情加重或意識不清需進行有創通氣患者；存在其他肺部疾病患者；存在重要器官功能障礙患者。

1.3 方法 患者入院后均給予對癥治療：2次/d靜脈滴注2.25 g哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射液控制感染，霧化吸入沙丁胺醇溶液解除氣道痙攣，2次/d，給予營養支持、糾正酸堿平衡及水電解質。NPPV組患者給予NPPV治療：使用無創呼吸機(VENT Imotion2，德國萬曼)連接口鼻罩，設置參數：吸入氧濃度為25%～50%，呼吸頻率為12～15次/min，潮氣量維持在7～10 mL/kg，呼氣末正壓為2～10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。HFNC組使用經鼻高流量吸氧儀(斯百瑞OH-70C)，設置參數：相對濕度為100%，吸入氣體穩定為31.0～37.0 ℃，氧氣混合氣體流量為35～50 L/min，吸入氧濃度50%，監測血氧飽和度≥92%且待其穩定24 h后可調節流量至20 L/min。治療期間根據患者病情變化、耐受度及主觀感受調整參數，若氧合指數超過300且能夠維持24 h停止治療，若出現血氧飽和度持續下降且2 h無法糾正，氣道分泌物難以排出、意識不清等癥狀應立即行有創機械通氣或氣管插管。

1.4 觀察指標 ①血氣指標，抽取患者動脈血(分別于治療前1 d、治療后1 d)，以血氣分析儀(ABL80型，丹麥雷度公司)檢測血氧飽和度(SpO2)、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動脈血氧分壓[p(O2)]水平。②肺功能，使用肺功能檢測儀(分別于治療前1 d、治療后1 d)檢測用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)水平，并計算FEV1/FVC，均測量3次，取平均值。③血液嗜酸性粒細胞(EOS)水平，抽取患者3 mL空腹靜脈血(分別于治療前1 d、治療后1 d)，使用全自動血小板分析儀(XN-1000，希森美康)檢測血液EOS百分比及絕對值水平。④療效評定標準。顯效：患者治療后血氣指標恢復正常，呼吸困難癥狀完全消失；有效：患者治療后缺氧癥狀改善，呼吸困難癥狀得到緩解，血氣指標基本恢復至正常；無效：患者治療后呼吸困難癥狀未得到改善，或病情有加重趨勢，總有效率(%)＝(顯效＋有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，行t檢驗；計數資料用率[n(%)]表述，行X2檢驗。當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血氣指標水平比較 與治療前比較，兩組治療后SpO2、p(O2)水平明顯升高(P＜0.05)，且與NPPV組比較，HFNC組明顯升高(P＜0.05)；兩組治療后p(CO2)水平明顯降低(P＜0.05)，且與NPPV組比較，HFNC組降低更顯著(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者血氣指標水平比較(±s)

表1 兩組患者血氣指標水平比較(±s)

注：SpO2＝血氧飽和度，p(CO2)＝動脈血二氧化碳分壓，p(O2)＝動脈血氧分壓；與同組治療前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數 SpO2(%) p(CO2)(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后HFNC組 35 79.42±8.15 96.34±9.78* 59.37±6.02 43.56±4.43* 53.78±5.42 71.64±7.35*NPPV組 35 78.37±7.96 88.57±8.92* 58.42±5.78 50.78±5.11* 54.35±5.51 63.14±6.42*t值 0.545 3.473 0.673 6.316 0.436 5.153 P值 0.587 0.001 0.503 ＜0.001 0.664 ＜0.001 p(O2)(mmHg)?

2.2 兩組患者肺功能水平比較 與治療前比較，兩組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均明顯升高(P＜0.05)，且與NPPV組比較，HFNC組明顯升高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者肺功能水平比較(±s)

表2 兩組患者肺功能水平比較(±s)

注：FVC＝用力肺活量，FEV1＝第1秒用力呼氣容積；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 FVC(L) FEV1(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后HFNC組 35 1.15±0.34 1.51±0.52* 0.52±0.15 0.68±0.23* 0.34±0.12 0.55±0.18*NPPV組 35 1.12±0.31 1.29±0.35* 0.47±0.17 0.57±0.21* 0.38±0.14 0.46±0.16*t值 0.386 2.076 1.305 2.089 1.283 2.211 P值 0.701 0.042 0.196 0.040 0.204 0.030 FEV1/FVC

2.3 兩組患者血EOS水平比較 與治療前比較，兩組治療后血EOS%、絕對值明顯降低(P＜0.05)，且與NPPV組比較，HFNC組明顯降低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者血EOS 水平比較(±s)

表3 兩組患者血EOS 水平比較(±s)

注：EOS＝嗜酸性粒細胞；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 EOS% EOS絕對值治療前 治療后 治療前 治療后HFNC組 35 4.02±1.51 1.36±0.41* 0.58±0.11 0.42±0.08*NPPV組 35 3.78±1.45 0.678 2.01±0.76* 0.57±0.10 0.51±0.09*t值 4.453 0.398 4.422 P值 0.500 ＜0.001 0.692 ＜0.001

2.4 兩組患者療效比較 HFNC 組總有效率91.43%明顯高于NPPV組68.57%(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討論

NPPV為臨床治療AECOPD患者，特別是意識清醒、失代償酸中毒及無嚴重低氧血癥等情況下的首選輔助治療方式，能夠通過提高呼吸潮氣量，維持氣道正壓，以防發生肺泡塌陷，改善肺功能，但是治療舒適性較差，30%～40%患者不能耐受，即更換為氣管插管治療[9-11]。此外，NPPV要求人機同步，AECOPD患者不能精確調節吸入氧濃度及濕度，氣道保護功能較差，易損傷肺纖毛運動，影響引流痰液等[12-13]。而HFNC作為可控氧濃度、主動加溫濕化的一種新型無創通氣方式，生理性效應較為多樣：①溫化濕化氧療更接近人體生理呼吸，可有效維持機體黏液纖維清除功能，減少呼吸道熱量及黏膜水分散失等，進而降低機體呼吸做功，減少氣道阻力等。②可將呼氣末在鼻部殘留的CO2以高流速氣體沖刷，進而緩解生理死腔。③能夠維持肺泡開放及呼氣末正壓，促進呼氣末肺泡復張及氣血交換等[14-15]。由此可知，HFNC在理論上更加適合AECOPD伴高碳酸血癥治療，但是其具體效果還需明確。

因此，本研究分別使用NPPV與HFNC治療AECOPD伴高碳酸血癥患者，結果顯示，與治療前比較，兩組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC、SpO2、p(O2)水平均明顯升高，且與NPPV組比較，HFNC組明顯升高；兩組治療后p(CO2)水平明顯降低，且與NPPV組 比 較，HFNC 組 明 顯 降 低；HFNC 組 總 有 效 率91.43%明顯高于NPPV組68.57%。提示，與NPPV相比，HFNC治療AECOPD伴高碳酸血癥患者能夠更有效的調節血氣指標，提高肺功能，效果較好。分析其原因，可能是因為HFNC能夠將痰液充分稀釋，以免痰液聚集堵塞氣道，進而促進痰液排出，提高呼吸功能，并使肺功能得以提高，調節血氣指標，提高臨床療效。此外，HFNC采用高流量通氣，且對進入肺內的氣體進行濕化及加溫，與生理狀態更加相符，能夠更為有效的改善纖維運動，改善氧合功能，進而使患者肺功能得以提高。

AECOPD伴高碳酸血癥的發生與炎癥反應關系密切，當炎癥反應刺激氣道時可增加上皮細胞內的誘導酶，升高EOS水平[16]。魏霞等[17]研究顯示，20%～40% COPD患者存在EOS性氣道炎癥反應，EOS水平較高能夠反映病情惡化情況。本研究對其進行探究結果顯示，與治療前比較，兩組治療后血EOS%、絕對值水平明顯降低，且與NPPV組比較，HFNC組明顯降低。提示，HFNC治療AECOPD伴高碳酸血癥能夠更加有效的降低EOS水平。可能是因為HFNC能夠發揮呼氣末正壓效應，抵抗機體呼出氣體的流量，使患者塌陷的小氣道及肺泡得以恢復；還可通過高流量空氧混合氣體對無效腔內的CO2進行沖洗，進而改善其通氣功能[18-19]。

綜上所述，HFNC與NPPV用于治療AECOPD伴高碳酸血癥均有一定的治療效果，但是HFNC能夠更加有效的提高患者肺功能，調節血氣指標，改善病情。但本研究僅選取70例患者為對象，可能使結果存在偏倚，后期可擴大研究群體并進行長期隨訪以明確治療效果。