重癥急性胰腺炎并發急性腎損傷早期預測模型的構建與評價

盧躍 陳群 丁苗 邵虹 杜斌 夏齊奐

浙江省榮軍醫院重癥監護室，嘉興 314000

AP是以胰腺局部炎癥為特征的急腹癥，近年來發病率不斷攀升[1]。SAP占AP的5%～10%，14%～43% SAP并發急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)[2]，是導致SAP患者死亡的主要原因之一[3]，病死率為71%～84%[4]。對SAP并發AKI進行早期識別并實行積極治療，對改善預后和節約醫療費用具有積極意義。近年來，國內外部分學者研究SAP并發AKI的影響因素[5-7]，然而均未建立普適的早期預測模型。本研究探討SAP并發AKI的影響因素，在此基礎上建立SAP并發AKI的早期預測模型，并對模型的預測效能進行評價，以期早期識別高風險人群，積極采取措施從而改善患者預后。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年7月至2021年6月間浙江省榮軍醫院收治的295例SAP患者的臨床資料。根據是否并發AKI將患者分為AKI組(61例)和非AKI組(234例)。納入標準：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標準[8]；(2)符合改善全球腎臟病預后組織(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)的AKI診斷標準，即48 h內血清肌酐升高≥26.5 μmol/L或7 d內肌酐升高超過基礎值1.5倍或尿量<0.5ml·kg-1·h-1且持續6 h以上；(3)年齡≥18歲；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)既往有慢性腎病史或入院時已確診急性腎損傷者；(2)住院時間<48 h；(3)血肌酐測定少于2次；(4)有惡性腫瘤史；(5)有精神病史；(6)處于妊娠期或哺乳期。

二、觀察指標

1．一般特征：年齡、性別、基礎疾病、煙草暴露、酗酒情況等人口學資料。

2．臨床診斷資料：入院Ranson評分、急性生理與慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分、有無并發全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、是否休克及機械通氣等。

3．生物化學指標：WBC，血糖，TG，血乳酸(blood lactic acid，BLA)、淀粉酶、肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、CRP、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、胱抑素C(cystatin C，Cys C)，血鈣等。

三、統計學處理

結 果

一、臨床資料

AKI組APACHEⅡ、Ranson評分，ACS、SIRS發生率，休克、機械通氣例數及血BLA、BUN、Scr、CRP、PCT、Cys C水平均高于非AKI組，血鈣水平低于非AKI組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；而兩組患者的年齡、性別、基礎疾病、煙草暴露和酗酒情況以及WBC、血清淀粉酶、血糖、TG水平的差異均無統計學意義(表1)。

表1 急性腎損傷組與非急性腎損傷組臨床資料比較

二、SAP并發AKI相關因素的logistic回歸分析

將上述有統計學意義的13項指標納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，APACHEⅡ、Ranson評分及血Scr、PCT、Cys C水平是SAP并發AKI的獨立危險因素(P值均<0.05)；血鈣水平為SAP并發AKI的保護性因素(表2)。

三、Nomogram預測模型的建立及診療效能

將多因素logistic回歸分析具有統計學意義的6個因素(APACHEⅡ評分、Ranson評分、Scr、PCT、Cys C、血鈣)建立SAP并發AKI的Nomogram預測模型(圖1)。典型病例的動態列線圖模型如圖2所示，該患者帶入6項指標數據后，得到SAP并發AKI的風險評分為57分。采用ROC曲線分析Nomogram預測模型在訓練集和驗證集患者中對AKI的預測價值，AUC值分別為0.987、0.976，在訓練集中的靈敏度和特異度分別為99.0%和98.5%，在驗證集的靈敏度和特異度分別為98.6%和94.2%(圖3)。

表2 重癥急性胰腺炎并發急性腎損傷相關因素的多因素logistic回歸分析

圖1 重癥急性胰腺炎并發急性腎損傷的Nomogram預測模型

圖2 1例重癥急性胰腺炎并發急性腎損傷患者的Nomogram預測模型應用示例

圖3 Nomogram模型在訓練集和驗證集的ROC曲線

討 論

SAP病情險惡，且極易造成多器官損傷[9]，其中腎臟是較易被累及的器官之一。臨床上除腎臟替代療法外尚無有效藥物可以減輕SAP并發AKI患者的腎損傷[10]。因此，早期識別SAP并發AKI的風險因素，采取有效措施阻斷病情發展，對改善患者預后意義重大。

APACHEⅡ和Ranson評分在臨床上主要用于評估重癥患者的病情嚴重程度，其中AP患者若Ranson評分≥3分可評估為SAP。既往多項研究指出Ranson評分越高，AP患者發生AKI的風險和病死率越高[11-12]。與Ranson評分相比，APACHEⅡ評分更注重對患者整體狀況的評估，考察范圍更加全面，亞特蘭大標準中推薦APACHEⅡ評分≥8分可預測多器官損傷或預后不良。本研究中AKI組患者入院時APACHEⅡ評分為(19.65±4.37)分，顯著高于非AKI組的(12.71±3.94)分。多因素logistic回歸分析結果顯示，APACHEⅡ和Ranson評分均為SAP并發AKI的獨立危險因素，與林云霞等[13]研究結果一致。因此，對APACHEⅡ和Ranson評分的動態評估可及時了解SAP患者病情變化，及時予以干預措施。

SAP并發AKI的發生機制目前仍不明晰，有學者認為是由膽道疾病等引起的急性化學性炎癥反應[14]。SAP患者機體炎癥細胞受胰酶刺激產生炎癥因子，發生全身毛細血管滲漏，血容量隨之減少，從而引發AKI[15-16]。胰腺組織受損后可產生大量促炎因子，使腎血管發生收縮、釋放氧自由基、阻礙微循環、引發細胞凋亡，從而使腎功能受損。腎臟受損后也會造成炎癥因子的表達，炎癥反應進一步加重，其他臟器也受到影響引起損傷。本研究結果顯示，AKI組患者SIRS發生率高，炎癥標志物CRP、PCT水平均較非AKI組顯著增高，提示炎癥反應嚴重，與梁文生等[17]研究結果一致。其中PCT也是引起AKI的獨立危險因素，其實時監測同樣應該引起重視。

此外，SAP早期患者血容量不足與血管活性因子、促炎因子釋放，極易引發感染性休克。BLA是組織灌注的敏感指標[18]，本研究結果顯示，SAP并發AKI患者BLA水平及休克例數與非AKI患者差異均有統計學意義，提示SAP并發AKI患者存在灌注不足，應及時對這部分患者進行液體復蘇，以預防休克。血鈣水平也是被用來作為評估患者危重程度的指標[19]，本研究結果顯示血鈣是AKI發生的獨立保護性因素，說明在一定范圍內提高血鈣水平利于預防AKI的發生。Scr、BUN及Cys C屬于經典腎功能標志物，是臨床預測AKI的常用指標，但三者均有各自的局限性，如Scr容易受年齡、性別、肌肉量影響，而且在腎臟受損72 h后才會升高，對AKI的早期預測價值有限；BUN與疾病嚴重程度緊密相關，在腎功能評估中不可或缺，但對早期腎功能受損的靈敏度同樣不高； Cys C是反映腎小球濾過率的指標，臨床上常與Scr、BUN聯合應用評估腎功能損傷情況，以取長補短，提高診斷學價值[20]。

本研究建立的Nomogram模型預測訓練集人群發生AKI的AUC值為0.987，預測驗證集人群發生AKI的AUC值為0.976，達到了較理想的水平。但本研究為單中心回顧性分析，樣本量有限，涵蓋的檢驗學指標也有限，故該Nomogram模型的應用價值還需要擴大樣本量和隨訪時間進一步驗證。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明盧躍：研究操作、研究醞釀，論文撰寫；丁苗：研究操作、數據整理、統計學分析； 邵虹，杜斌：研究操作、工作支持；夏齊奐：操作輔助、工作支持；陳群：研究指導、論文修改