早期腸內(nèi)營養(yǎng)及補充益生菌對重癥急性胰腺炎患者腸黏膜屏障功能的影響

蔡海建 顧新紅 范輝 王小紅 王亞民

1南通大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院急診科，南通 226002，2南通大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院消化內(nèi)科，南通 226002，3南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院消化內(nèi)科，揚州 211900，4南通市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南通 226001

【提要】 本研究對63例SAP患者給予經(jīng)鼻空腸早期腸內(nèi)營養(yǎng)、補充益生菌，并探討空腸菌群變化。結(jié)果表明， 早期腸內(nèi)營養(yǎng)及補充益生菌可保護腸黏膜屏障功能，優(yōu)化空腸菌群結(jié)構(gòu)，降低血清炎癥遞質(zhì)TNF-α、IL-6、CRP、PCT及內(nèi)毒素水平，同時減輕SAP急性期炎癥反應(yīng)程度，對于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫功能、維持胃腸道黏膜屏障完整性有較好的實際應(yīng)用價值。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)是在SAP患者發(fā)病后24～72 h內(nèi)經(jīng)鼻空腸管實行，現(xiàn)已逐漸被臨床醫(yī)師接受并在臨床實踐中展開[1]。在SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上給予補充益生菌的報道尚不多見。本研究對63例SAP患者給予經(jīng)鼻空腸早期腸內(nèi)營養(yǎng)、補充益生菌，并觀察空腸菌群變化，旨在評價早期腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP治療過程中的價值。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2015年1月至2021年6月間南通大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院(南通市第二人民醫(yī)院)急診科、消化內(nèi)科，南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院消化內(nèi)科和南通市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的SAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病至入院24 h內(nèi)且診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除有惡性腫瘤及傳染性疾病者；孕婦及哺乳期婦女；近期使用影響本研究檢測的藥物者。本研究經(jīng)患者就診醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2．基礎(chǔ)治療和腸內(nèi)營養(yǎng)的方法：SAP患者住院后給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、生長抑素或奧曲肽抑制胰腺酶原分泌、甲磺酸加貝酯或烏司他丁抑制胰腺蛋白酶原活化、改善微循環(huán)及抗感染治療，同時給予晶體、膠體進行液體復(fù)蘇。

63例患者入院后24 h內(nèi)置入鼻空腸營養(yǎng)管(復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，無錫紐迪希亞制藥有限公司，標(biāo)準(zhǔn)號YZB/蘇0819-2010)，經(jīng)鼻超細胃鏡活檢通道將導(dǎo)引鋼絲置于空腸內(nèi)，沿導(dǎo)引鋼絲置入三腔鼻空腸管于空腸，并注射造影劑確認鼻空腸管位置。所有患者經(jīng)鼻空腸管內(nèi)輸注清胰湯。63例患者隨機分為觀察組(31例)和對照組(32例)。觀察組于入院后24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)+益生菌；對照組于入院后第5天開始腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)第1天輸注1 000 ml短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑 (百普素，Milupa GmbH，進口藥品注冊證號：H20100287)，使用紐迪西亞營養(yǎng)泵輸注，營養(yǎng)液濃度從低濃度的5%逐漸增加到高濃度的25%。正常滴速為每小時100～125 ml(開始時滴速宜慢)，逐漸增加到每日2 000 ml，當(dāng)總量達到2 000 ml后開始增加營養(yǎng)液濃度。給予營養(yǎng)液時間為每日8∶00～22∶00時，輸注結(jié)束后用滅菌注射用水100 ml沖洗管道。益生菌采用布拉酵母菌散(億活，法國BIOCODEX藥廠，國藥準(zhǔn)字SJ20150051)，0.5 g，每日2次；雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(培菲康，上海信誼制藥，國藥準(zhǔn)字S10970105)，2 g，每日3次，使用37℃溫開水溶解后經(jīng)營養(yǎng)管注入。鼻空腸營養(yǎng)管固定于鼻翼與頰部，鼻飼后消毒并用無菌紗布包裹。

3．觀察指標(biāo)及檢測方法：抽取患者入院第1、5、10天空腹靜脈血，檢測血清TNF-α、IL-6、CRP、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、內(nèi)毒素濃度。第1、5、10天清晨采集兩組患者空腸液，通過無菌導(dǎo)管沿營養(yǎng)管進入空腸內(nèi)抽吸腸液2 ml，即刻送微生物實驗室，采用血瓊脂培養(yǎng)基進行需氧、無氧培養(yǎng)，在37℃恒溫下培養(yǎng)48 h，計算單位質(zhì)量空腸內(nèi)容物的菌落數(shù)。

二、結(jié)果

1．兩組患者一般情況比較：觀察組男性17例，女性14例，年齡(51.9±11.5)歲(29～69歲)；對照組男性19例，女性13例，年齡(52.4±12.2)歲(26～68歲)。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2．兩組血清炎癥遞質(zhì)和內(nèi)毒素水平比較：入院第1天，觀察組與對照組TNF-α、CRP、IL-6、PCT、內(nèi)毒素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；入院第5天，觀察組TNF-α、CRP、IL-6、PCT、內(nèi)毒素水平較對照組有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；入院第10天，觀察組TNF-α、CRP、IL-6、PCT、內(nèi)毒素水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

3．兩組空腸內(nèi)菌落數(shù)量比較 ：入院第5、10天，觀察組腸球菌、腸桿菌、擬桿菌菌落數(shù)量均顯著低于對照組；乳酸桿菌、雙歧桿菌菌落數(shù)量均顯著高于對照組；兩組葡萄球菌、酵母菌、梭菌菌落數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者入院后血清炎癥遞質(zhì)及內(nèi)毒素水平比較

表2 兩組患者入院第5天、第10天空腸內(nèi)菌落數(shù)量比較菌落數(shù)/g空腸內(nèi)容物)

討論腸道屏障由黏液、正常菌群、腸道上皮細胞等組成，完整的腸道屏障可有效地阻止致病菌及內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移到其他組織、器官。腸道中病原微生物與定植菌處于動態(tài)平衡，定植菌可刺激腸道機體免疫系統(tǒng)發(fā)揮防御作用，部分特定菌種的減少會引起腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能缺失，導(dǎo)致多種疾病發(fā)生。SAP時大量血管內(nèi)液體滲出到全身組織間隙，患者有效循環(huán)量迅速降低，腸系膜上、下動脈血供也隨之降低，低容量性休克引起腸道屏障各組成結(jié)構(gòu)所需營養(yǎng)供給不足[2-3]，腸道屏障功能喪失，腸腔細菌移位造成菌血癥與內(nèi)毒素血癥，引發(fā)多臟器感染、功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在提供各種營養(yǎng)成分、刺激SAP患者胃腸激素產(chǎn)生、維持腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)完整、防止腸道菌群移位等方面起重要作用[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)可激活胃腸道-內(nèi)分泌-免疫軸功能，促進胃腸激素的產(chǎn)生和釋放，調(diào)節(jié)胃、膽、胰、腸液的分泌，促進胃腸蠕動及黏膜生長，防止細菌滯留及過度繁殖，維持胃腸道正常功能[5-6]。

SAP患者SIRS階段TNF-α在眾多炎癥遞質(zhì)中起核心生物學(xué)調(diào)節(jié)作用，與SIRS的強度關(guān)系較為直接。TNF-α進入血液循環(huán)能刺激IL-6等細胞因子產(chǎn)生，引起“瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)”，TNF-α、IL-6水平反映了SAP炎癥反應(yīng)程度。血清CRP、PCT、內(nèi)毒素是顯示SAP患者細菌性感染狀態(tài)的標(biāo)志物[7-8]，反映了SAP患者腸道屏障受損程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組、對照組第1天血清CRP、PCT、內(nèi)毒素水平顯著高于正常參考值，表明腸道屏障受損發(fā)生于SAP早期。動物實驗發(fā)現(xiàn)，大鼠SAP模型制作成功后8 h即可發(fā)現(xiàn)腸道細菌移位，出現(xiàn)多臟器感染[9]。本研究結(jié)果表明，觀察組入院第5天血清TNF-α、IL-6、CRP、PCT、內(nèi)毒素水平有所降低， 但與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；入院第10天，觀察組TNF-α、IL-6、CRP、PCT、內(nèi)毒素水平較對照組顯著降低(P值均<0.05)。提示給予SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以在一定程度上降低血清炎癥遞質(zhì)水平，減輕炎癥反應(yīng)，有利于患者病情好轉(zhuǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，在早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上給予補充益生菌可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，顯著降低SAP患者并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善SAP患者全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，可較好地減少SAP繼發(fā)感染發(fā)生率，補充外源性益生菌可能在營養(yǎng)代謝、免疫調(diào)節(jié)、抑菌等多方面發(fā)揮效應(yīng)。

微生物屏障是腸道屏障結(jié)構(gòu)的重要組分，腸道菌群參與宿主免疫系統(tǒng)發(fā)育、營養(yǎng)代謝、行為模式及應(yīng)激反應(yīng)多種生理過程，腸道菌群的組分穩(wěn)定和優(yōu)勢非致病菌的存在是維持微生物屏障完整的基礎(chǔ)。微生物屏障的完整性使得外來致病菌在腸道內(nèi)無法定植、生長及移位，而且乳酸、抑菌素等由非致病菌產(chǎn)生的物質(zhì)有效抑制致病菌繁殖。因此，保持腸道微生物屏障完整性是防止SAP發(fā)生“二次打擊”的重要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著AP病情惡化，SAP患者腸道微生物組成逐漸改變，Blautia等益生菌數(shù)量顯著減少[12-13]。本研究結(jié)果顯示，入院第5、10天觀察組空腸乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量顯著高于對照組；腸球菌、腸桿菌、擬桿菌等致病菌數(shù)量顯著低于對照組(P值均<0.05)。乳酸桿菌、雙歧桿菌是生理狀態(tài)下腸道優(yōu)勢菌，在抵抗致病菌產(chǎn)生的脂多糖、腸毒素毒性方面具有較好作用，表明補充多種益生菌及布拉酵母菌在一定程度上改善了觀察組空腸菌群結(jié)構(gòu)。此外，益生菌的代謝產(chǎn)物乙酸對腸桿菌有較強的抑制作用。布拉酵母菌是一種穩(wěn)定性較好的活菌制劑，對常規(guī)抗生素不敏感，通過分泌細菌素、上調(diào)防御素增加宿主免疫功能，防止病菌入侵、繁殖，減少細菌移位[14]。孟祥辰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，布拉酵母菌增加黏膜菌群多樣性、優(yōu)化腸道菌群結(jié)構(gòu)，對小鼠急性結(jié)腸炎病情有明顯的緩解作用。李超等[16]研究發(fā)現(xiàn)，布拉酵母菌通過增加腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌等，降低大腸桿菌數(shù)量從而改善高脂喂養(yǎng)大鼠腸道菌群結(jié)構(gòu)，同時減少炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生。本研究結(jié)果中，觀察組與對照組葡萄球菌、酵母菌、梭菌菌落數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，補充外源性益生菌和腸道原位益生菌在一定程度上協(xié)同抑制致病菌的生長繁殖。提示補充益生菌有利于優(yōu)化空腸菌群結(jié)構(gòu)，提高優(yōu)勢菌的比例是維護腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能完整的重要方法。

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