“通督調神”針法結合康復訓練對缺血性腦卒中后下肢運動功能恢復的影響

張君宇，韓 為*，金子開，楊 坤，賀成功，代 飛

1 安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽合肥 230061；2 安徽中醫藥大學針灸推拿學院，安徽合肥230038

中國腦卒中流行病研究組（National Epidemiological Survey of Stroke in China，Ness-China）發布的調查結果顯示，腦卒中位居中國人致死、致殘原因的首要地位［1］。腦卒中分為缺血性與出血性，其中缺血性腦卒中在臨床上最為常見，約占發病總數的70%～80%［2］，是各種原因導致腦部供血、供氧不足，引起局部腦組織壞死或軟化，從而損傷神經系統功能［3-4］。在缺血性腦卒中引起的諸多功能障礙中，運動障礙最為常見［5］，臨床主要表現為肌力異常、平衡功能障礙、無法自主活動等［6］。下肢運動功能障礙在心理、生理上不同程度地影響患者的正常生活。針灸療法作為中醫特色外治法的一種，近年來被廣泛運用于缺血性腦卒中后的康復治療。“通督調神”針法系安徽中醫藥大學第二附屬醫院張道宗教授提出，以《針灸大成》中“病變在腦，首取督脈”為理論基礎，取用“通督七穴”以論治卒中后諸多后遺癥。運動功能康復治療貫穿腦卒中三級康復的全過程，其臨床療效已經得到多層面證實［7］，對于髖外旋、踝內翻、足下垂等常見運動功能障礙癥狀改善效果較佳。本研究以缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙患者為研究對象，以“通督調神”針法聯合下肢康復訓練為治療手段來評價其臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 ①中醫診斷：參照2008 年國家中醫藥管理局制訂的《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》［8］；②西醫診斷：腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［9］診斷標準，且經顱腦CT/MRI 證實確診為腦梗死。下肢功能障礙參照Brunnstrom六期評估法3～4期。

1.1.2 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準，影像學確診，且為首次發作者；②年齡30～80 歲，男女不限；③病程1～6 個月；④Brunnstrom 評估分期3～4 期；⑤患者生命體征基本平穩，能配合研究；⑥所有患者及其家屬知曉試驗相關信息并在開始前自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①有嚴重意識障礙、精神病史、持續癲癇等；②有肝炎、結核、艾滋病等傳染性疾病；③合并心、肝、腎、腦疾病或其他嚴重危及生命的原發性疾病；④有皮膚病等不適宜針刺者及嚴重懼針者；⑤短暫性腦缺血發作、完全恢復性腦缺血發作者；⑥腫瘤、外傷、血液病等誘發的腦卒中；⑦小腦損傷、單側空間忽略或既往存在神經系統疾病者；⑧并發其他影響運動功能的疾病，如骨折、骨關節疾病等；⑨妊娠期或哺乳期；⑩參與其他臨床試驗者。

1.1.4 剔除與脫落標準 ①病例入選后發現不符合病例入選標準；②患者依從性差，不能堅持針刺和康復治療及不能遵守治療規定者；③因出院等原因無法繼續治療者；④治療過程中再發腦卒中，或出現嚴重并發癥；⑤治療過程中發生嚴重燙傷、暈針等不良反應者；⑥患者或其家屬主動提出中途退出者。

1.2 一般資料

選擇2020年8月—2021年8月安徽中醫藥大學第二附屬醫院老年病三科收治的缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙患者。根據樣本含量估算公式計算樣本量，設α＝0.05，檢驗效能1－β＝0.90，依據前期預試驗結果推算［10］，總體標準差σ＝1.16，容許誤差δ＝1.02，計算出n＝2x｛（1.96＋1.282）×1.16/1.02｝≈27，按照10%的脫落率，得出每組約需樣本量30 例，共60 例。采用Excel 中RAND 函數隨機產生60 個0～1 之間的隨機數字，得出順序號制作卡片，將奇數者計入觀察組，偶數者納入對照組，依據相應的治療方案單獨放入不透明、密封的信封里。以患者就診次序按信封排序拆開信封，依照卡片提示分組治療。由非課題組成員負責保管隨機數字，以確保隨機分配實施正確及隱匿性。由于針灸治療的特殊性，無法對針刺操作者和患者實施盲法，但本研究對數據記錄、管理人員及評估人員實施盲法。本研究已經通過安徽中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會倫理審批。

本研究共納入60 例，觀察組和對照組各30 例，其中觀察組脫落3例（2例因無法堅持針灸治療，1例因并發肺部感染），最終完成試驗27例；對照組脫落3 例（1 例因無法堅持針灸治療，1 例因并發肺部感染，1 例因并發壓瘡），最終完成試驗27 例。2 組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎用藥治療 參照《中國腦血管病一級預防指南2019》［11］予以調脂、穩斑、抗血小板聚集等內科基礎用藥治療，患者服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021，100 mg）100 mg，每日1 次，無出血前提下長期用藥；阿托伐他汀鈣片（福建東瑞制藥有限公司，國藥準字H20193043，10 mg）20 mg，每晚1 次，無嚴重肝腎功能損傷表現前提下長期用藥。共治療4周。

2.1.2 對照組（單純康復訓練）給予基礎用藥和下肢康復訓練。下肢康復訓練根據《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》［7］進行治療。①肌力增強訓練：給予適當的漸進式抗阻訓練，分為等張、等長抗阻訓練；給予短暫最大負荷訓練等。②關節活動度訓練：分為被動、輔助、主動訓練，治療師在關節可活動范圍內輔助和引導患者關節活動，關節活動度尚可的患者在指導下自行活動關節。③減重步行訓練：通過器械如平行杠支持患者一部分體質量以減輕下肢負重，治療師輔助患者調整肢體與軀干的正確位置，患者重復練習完整的步行周期。④平衡功能訓練：患者能夠坐起時指導其坐位平衡訓練，根據患肢運動功能水平令其做各方向不同擺幅的擺動活動，可適當給予阻力；患者能夠站立時做立位平衡訓練，指導患者進行單腳站立，并令同側上下肢反向運動。每次30 min，每日1次，每周治療6次，連續4 周為1 個療程。所有康復治療均由具備5 年以上臨床經驗的康復治療師進行。

2.1.3 觀察組（“通督調神”針刺＋康復訓練）患者先進行基礎用藥治療和下肢康復訓練，方法同對照組，結束后，再進行“通督調神”針刺。①取穴：根據普通高等教育“十五”國家級規劃教材《針灸學》［12］定位，取穴百會、風府、大椎、雙側風池、印堂、雙側太陽、水溝。②操作：輔助患者以舒適的方式正坐位，暴露針刺部位，使用針灸針，規格：0.30 mm×40 mm，使用75%酒精進行穴位消毒后，針刺面部“通督七穴”。百會穴向后平刺15～25 mm，風府穴向下頜方向刺15～25 mm，大椎穴斜刺15～25 mm，風池穴向鼻尖斜刺20～30 mm，印堂穴向下斜刺或平刺15～25 mm，太陽穴直刺或斜刺12 mm，水溝穴向上斜刺12 mm。待患者得氣后，施以平補平瀉法，留針30 min，期間行針1 次。每日1 次，每周治療6 次，連續4 周為1 個療程。所有針刺治療均由具備5 年以上臨床經驗的針灸專科醫生進行。

2.2 觀察指標

主要結局指標為Fugl-Meyer 運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）下肢部分。次要結局指標為Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評分、改良Barthel 指數量表（modified Barthel index，MBI）評分、Holden 功能性步行分級量表（functional ambulation category，FAC）。

2.2.1 FMA下肢部分 該量表有17個條目，包括對髖、膝、踝等下肢關節的協同運動、分離運動等能力評價，不能進行評定為0 分，部分進行評定為1 分，充分進行評定為2 分，總分34 分。評分越高表明患者下肢功能康復效果越佳［13］。

2.2.2 BBS評分 包含從坐到站、無支撐站立、無支撐坐位等14個評定內容，每個評定項目分為0～4 分5 個功能等級，根據患者完成質量進行評分。能夠正常完成所有檢查動作為4分，不能完成或需要中等或大量幫助才能完成為0分。總分范圍為0～56分，評分越高表明患者平衡功能越佳［14］。

2.2.3 MBI評分 該量表包括進食、洗澡、坐輪椅等共11個項目，其中僅在不能行走時才評定坐輪椅1項。每項評級可分為1～5 級，1 級表示活動需完全依賴他人，5 級則可獨立完成。評分越高表明患者日常生活活動能力越佳、獨立性越強［15］。

2.2.4 FAC 分級評分 評價步行能力，包括無法自行行走、需大量輔助行走、需少量輔助行走且行走時平衡不佳、需要監護指導行走、能平地獨立行走、平地及上下坡均可獨立行走等，評分分為0～5 級，對應0～5 分，分數越高表明下肢步行能力的恢復越快［16］。

2.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以（）表示，組內比較符合正態分布選擇配對樣本t檢驗，不符合正態分布選擇秩和檢驗。組間比較符合正態分布選擇兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布選擇秩和檢驗。所有的統計檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效判定標準

按照Ashworth 量表測量肌張力評定［17］，①痊愈：Ashworth 分級降低至0 級；②顯效：Ashworth 分級降低程度≥2級；③有效：Ashworth分級降低1級；④無效：肌張力無改善甚至加重。

3.2 結果

3.2.1 2 組治療前后下肢FMA 評分比較 2 組治療前下肢FMA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后2組下肢FMA 評分與治療前比較均升高（P＜0.05），且觀察組下肢FMA評分高于對照組，組間下肢FMA評分差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后下肢FMA評分比較（）分Table 2 Comparison of FMA scores in lower limbs between two groups before and after treatment（）Scores

表2 2組治療前后下肢FMA評分比較（）分Table 2 Comparison of FMA scores in lower limbs between two groups before and after treatment（）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.2.2 2 組治療前后BBS 評分比較 治療前2 組BBS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后2 組BBS 評分較本組治療前均升高（P＜0.05），差異具有統計學意義；治療后觀察組BBS 評分高于對照組，組間BBS 評分差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后BBS評分比較（）分Table 3 Comparison of BBS scores between two groups before and after treatment（）Scores

表3 2組治療前后BBS評分比較（）分Table 3 Comparison of BBS scores between two groups before and after treatment（）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.2.3 2 組治療前后MBI 評分比較 2 組治療前MBI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；2 組治療后MBI 評分較本組治療前均升高（P＜0.05），且觀察組MBI 高于對照組，組間MBI 評分差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后MBI評分比較（）分Table 4 Comparison of MBI scores between two groups before and after treatment（）Scores

表4 2組治療前后MBI評分比較（）分Table 4 Comparison of MBI scores between two groups before and after treatment（）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.2.4 2 組治療前后FAC 分級評分比較 2 組治療前FAC 分級評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；2 組治療后FAC 分級評分較本組治療前均升高（P＜0.05），且觀察組FAC高于對照組，組間FAC 評分差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療前后FAC分級評分比較（）分Table 5 Comparison of FAC grade scores between two groups before and after treatment（）Scores

表5 2組治療前后FAC分級評分比較（）分Table 5 Comparison of FAC grade scores between two groups before and after treatment（）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1) P ＜0.05;compared with the control group,2)P ＜0.05.

3.2.5 2 組療效比較 經秩和檢驗，2 組療效比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2組療效比較Table 6 Comparison of efficacy between two groups

4 討論

研究表明，有近25%的缺血性腦卒中患者行走能力嚴重受損［18］，至少80%的腦卒中患者經歷不同程度的腿部肌無力［19］。此類功能障礙導致生活質量下降的同時也影響患者心理健康［20］。故在本研究中，以FMA 下肢部分為主要結局指標，以BBS、MBI、FAC 評分為次要結局指標，能夠較為全面地反映患者下肢運動功能情況。

本研究結果顯示，治療4 周后，2 組缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙患者下肢FMA、BBS、MBI、FAC 評分均高于治療前；治療4周后，觀察組各項評分均高于對照組；2 組療效比較，差異具有統計學意義。初步提示較單純下肢康復訓練治療，在此基礎上聯合“通督調神”針法，對缺血性腦卒中患者下肢功能障礙及日常生活自理能力改善作用更佳。

中醫學認為，缺血性腦卒中多由氣虛而無力帥血，血液瘀積腦脈所致，偏癱是其最典型的癥狀，嚴重影響患者生活質量。“通督調神”針法體現了中醫的“形神同治”觀：督脈絡屬于“元神之府”的腦，為“陽脈之海”，總督一身陽氣，又與心相系，心主神明，故“通督”兼可“調神”，達到形神同治的效果。張道宗教授根據多年臨床經驗，以“通督、調神、康復”為理論指導運用于缺血性腦卒中及其后遺癥的臨床治療，總結出“通督七穴”治療腦病組方，療效顯著［21-22］。本研究以針刺督脈穴百會、風府、大椎、風池、印堂、太陽、水溝為主。百會穴位于巔頂，為諸陽之會、百脈之宗，《針灸資生經》記載：“百會，百病皆主”，刺之有平肝熄風、益氣寧神之效。風府、風池同用，刺之可祛風通絡、清頭明目。大椎穴為三陽督脈之會，為陽中之陽，常與百會等穴聯合應用，共同發揮溫陽通督的作用。太陽為“經外奇穴”，與水溝、印堂相配醒腦開竅、益氣調神。團隊前期研究表明，“通督調神”針法在改善卒中后腦血流低灌注情況、上肢功能障礙等方面均取得一定療效［23-24］，為本次研究提供一定理論基礎及臨床研究依據。

本研究中，“通督調神”針刺法在缺血性卒中后下肢運動功能障礙患者腦部神經功能及下肢運動功能康復發揮一定的作用。已有研究表明，中樞神經系統損傷后，其元素的重組過程支持行為恢復［25］。在行為水平上，將神經調節刺激與局部康復動作配對，會得到更好的康復效果［26-27］。本研究所運用的“通督調神”針刺，關注原發病位“腦”，運用“通督七穴”針刺強刺激大腦區域，大腦區域的刺激可以應用遠程皮層間回路中突觸前和突觸后神經元內誘導興奮性的原理向軀體體感皮層傳遞定時的電信號，誘導并增強運動功能的恢復［28］。這可能與“通督調神”針刺降低了神經元Beclin1、LC3B-ⅡmRNA 等蛋白的高表達，降低神經元自噬水平有關［29］。然亦有研究認為，隨著缺血性腦卒中病程遷延，長期的針刺不僅不能起到恢復運動功能的效果，反而容易增高局部肌張力，阻礙康復。針刺對神經功能重塑的促進作用已經得到反復證實，但是更應該輔以正確的運動康復模式引導，否則一味地局部針刺刺激，反而會令康復過程走彎路［30］。故本研究在制定治療方案時沒有選擇針刺下肢局部穴位，選取下肢康復功能訓練作為治療手段，排除針刺增高肌張力的干擾。擬在下一步研究中探討“通督調神”針刺與下肢局部針刺的康復功能比較，力求在多種治療手段之間選取協同效果最佳的幾種，達到“1＋1＞2”的協同效果。

綜上可知，“通督調神”針法聯合康復訓練綜合治療，可以有效改善缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙的相關臨床癥狀，且療效優于單純康復訓練。同時，本研究也存在一些不足之處，受研究經費、時間、人員有所限制，實驗納入樣本量不足，后期隨訪評估數據缺乏，難以形成完備的缺血性腦卒中三級康復的臨床觀察模式。下一步研究將從以下幾個方面進一步完善：①延長臨床觀察時間，在階段性治療結束后對患者進行長期隨訪，在“社區康復”階段定期評估其下肢運動功能，以便進一步觀察長期療效；②在設置對照組時，設置下肢局部針刺組與假針刺組，設計更加嚴格的隨機雙盲對照試驗，收集更能證實“通督調神”針刺有效性的臨床數據；③從基礎研究層面對“通督調神”針刺聯合下肢康復訓練治療缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙的機制進行研究，探求“通督調神”針法對于腦功能及下肢功能康復的作用機制。