生物修復膜聯合自體濃縮因子對牙種植中引導骨再生的作用探討

于瑞華

河南省鄭州市小老虎口腔醫院 450000

牙缺失是口腔科的常見病，調查指出[1]，我國55歲以上人群中牙缺失發生率約為66.12%，且人均缺失牙數為6～7顆。有資料顯示[2]，在牙缺失患者中罹患消化道腫瘤、心腦血管病的風險相較于牙齒健全者高約30%。種植牙是指以植入骨組織內的下部結構為基礎支持、固位上部牙修復體的一種修復方式，也是目前牙缺失修復治療的首選方案[3]。但是牙種植中容易出現骨組織缺損、骨吸收等情況，可增加側方穿孔的發生風險，進而導致種植體植入失敗，且影響后續治療[4]，因此引導骨再生在牙種植中必不可少。自體濃縮因子屬于血液提取物，其中含有大量的生長因子與纖維蛋白，可促進骨組織與軟骨組織再生，在牙種植中有引導骨再生的作用[5]。生物修復膜是一種新型的修復材料，在骨量不足行牙種植的患者中應用可引導骨再生，提高修復成功率[6]。為進一步探討更有效的牙種植中引導骨再生的方案，本研究將生物修復膜與自體濃縮因子聯合使用，并通過分組對照試驗探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年4月收治的102例實施牙種植引導骨再生治療的患者，按照隨機數字表分為2組：對照組51例，男25例、女26例，年齡21～75歲，平均年齡(54.65±10.32)歲，體質量45～82kg，平均體質量(61.25±10.43)kg，病程7d～18年，中位病程3個月，牙缺失位置：磨牙31例、前牙12例、前磨牙8例；研究組51例，男23例、女28例，年齡23～78歲，平均年齡(55.25±10.16)歲，體質量43～80kg，平均體質量(60.39±10.15)kg，病程5d～16年，中位病程3個月，牙缺失位置：磨牙29例、前牙15例、前磨牙7例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)單顆牙缺失；(2)符合牙種植引導骨再生治療指征[7]；(3)年齡18～80歲；(4)方便隨訪，簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他類型口腔疾病者，如慢性牙周炎、急性牙髓炎等；(2)伴有糖尿病等內分泌疾病者；(3)合并心腦血管病者；(4)有嚴重器質性疾病者，如肝硬化、腎衰竭等；(5)精神或溝通障礙者。

1.3 方法 2組患者術前均完善體格、血液學和?？茩z查，符合牙種植引導骨再生治療指征，攝錐形束計算機斷層掃描圖像，明確種植區牙槽骨的骨質和骨量。自體濃縮因子液體制備：真空負壓采集病患外周靜脈血至負壓采血管注滿，放入離心加速機，啟動制備程序，旋轉13min取采血管，撇棄上清液，以無菌注射針吸取處理后的液體，與Bio-Oss骨粉按照1∶1混合，混合后10min可形成面團狀，便于操作和塑形。

對照組予以鈦膜+自體濃縮因子。牙種植：提醒患者選取仰臥位，對口腔及面部常規消毒，并在術區實施局麻。沿著患區牙槽嵴頂依次切開，將黏骨膜瓣翻開后暴露術區骨面，對牙槽嵴修整，制備種植窩，將種植體旋入，并取上述制備的面團狀自體濃縮因子與Bio-Oss骨粉混合物填充骨缺損區，適當加壓消除殘余空隙，填充量應以高出牙槽窩唇側原骨壁邊緣2mm為宜。將鈦膜修剪后浸潤血液覆蓋植骨區，注意覆蓋骨粉邊緣的2～3mm，外層在牙缺失附近延伸并注意保持平整。充分松弛牙齦軟組織瓣，沖洗術區，將黏骨膜瓣復位，間斷縫合。術后予以常規預防感染、鎮痛等支持治療，并要求患者禁煙、保持良好的口腔衛生習慣，復方氯己定含漱液漱口7d，2周復診拆線，術后6個月將牙齦成型基臺植入手術部位。

研究組予以生物修復膜+自體濃縮因子：將海奧口腔生物修復膜(煙臺正海生物科技股份有限公司，國械注準20153460386)修剪后替換對照組中的鈦膜，其余操作均與對照組完全相同。

2組患者均于術后2周、術后1個月、術后3個月、術后6個月到院復查，復查前1d通過電話提醒其按時復診。

1.4 觀察指標 (1)對比2組術后6個月骨厚度、植骨厚度、修復成功率，其中骨厚度需采用錐形束計算機斷層掃描測量，植骨厚度為6個月后唇側牙槽骨厚度與術前唇側牙槽骨厚度的差值，2項指標均以種植體頸部肩臺為原點，于其上方10mm處進行測量。將種植體穩定性良好，可見新生骨，且新生骨與自體骨結合緊密者記為修復成功。(2)對比2組術后即刻、術后3個月與術后6個月齦溝液中骨形成標志物、骨吸收標志物含量，其中前者包括骨鈣素(BGP)、Ⅰ型前膠原N端前肽(PINP)，后者包括Ⅰ型膠原C端末肽(CTX)、核因子κB受體活化因子配體(RANKL)，取患牙對應部位的齦溝液，采用酶聯免疫法試劑盒(購自上海生工)測定上述指標的含量。(3)對比2組術后6個月內并發癥，牙種植引導骨再生術后常見并發癥有種植體松動、膜暴露、側方穿孔、增生性牙齦炎、傷口開裂等。

2 結果

2.1 2組術后6個月骨厚度、植骨厚度、修復成功率對比 研究組有3例未按時復診，對照組有6例未按時復診，均剔除。研究組骨厚度、植骨厚度、修復成功率均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表12組術后6個月骨厚度、植骨厚度、修復成功率對比

2.2 2組不同時刻齦溝液中骨形成標志物、骨吸收標志物含量對比 齦溝液骨形成、骨吸收標志物含量經重復測量方差分析差異均有統計學意義(P<0.05)，其中2組術后3個月、術后6個月齦溝液BGP、PINP含量均高于術后即刻(P<0.05)，且術后6個月均高于術后3個月(P<0.05)，研究組術后3個月、術后6個月齦溝液BGP、PINP含量均高于對照組(P<0.05)；2組術后3個月、術后6個月齦溝液CTX、RANKL含量均低于術后即刻(P<0.05)，且術后6個月均低于術后3個月(P<0.05)，研究組術后3個月、術后6個月齦溝液CTX、RANKL含量均低于對照組(P<0.05)，見表2、3。

表22組不同時刻齦溝液中骨形成標志物含量對比

表32組不同時刻齦溝液中骨吸收標志物含量對比

2.3 2組術后6個月內并發癥對比 2組術后6個月內均無側方穿孔發生。2組術后6個月內并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表42組術后6個月內并發癥對比[n(%)]

3 討論

牙缺失常見的病因有齲齒、感染、外傷等，可造成咬合不良、面部肌肉障礙等，不僅可影響面容美觀，還可損害患者的口腔健康和功能。活動義齒、固定義齒和種植義齒均是牙缺失患者常用的修復方式，活動義齒有異物感，影響美觀和發音；固定義齒需要磨削兩側的健康牙齒，有一定損傷；種植義齒使用方便，可克服其他方法的不足，在臨床中得到了推廣應用。然而骨引導再生關系到牙種植修復的效果，尤其是針對牙槽骨缺損患者[8-9]。因此探討高效的骨引導再生方案在牙缺失患者牙種植修復中意義重大。

骨引導再生技術是目前提高牙種植成功率的重要方法，也是避免側方穿孔的重要措施，其基本原理是放置物理屏障分隔不同的組織，從而確保建立促使特定組織再生功能的有利環境[10]。骨粉填充雖然可促進骨再生但效果不是很理想，且骨再生速度較慢，且不同膜材料覆蓋后引導骨再生的效果也有顯著差異。有研究發現[11]將自體濃縮因子與骨粉混合既便于填充、塑形，又能加快骨再生，增強引導骨再生的效果，究其原因主要是自體濃縮因子中含有豐富的纖維蛋白和生長因子，可促進骨組織與軟組織再生，增強其修復骨缺損的作用。鈦膜是常用的覆蓋膜材料，穩定和生物相容性好，但是質地堅硬，操作費時，且長期保留容易引發增生性牙齦炎[12]。有研究顯示[13]鈦膜不具有吸收性，會影響血液中的營養成分進入植骨區，甚至可能影響修復效果。海奧口腔生物修復膜屬于一種天然的膠原膜，有雙層結構且未經化學交聯處理，易于放置，貼合性和膜通透性好，能保證膜下植入物充分獲取營養物質，從而利于骨引導再生。該口腔生物修復膜能夠在與口腔軟組織接觸后形成致密層，隔離細胞并形成穩定的空間，為植骨生長創造良好的條件；另一方面與骨組織接觸的多孔層具有止血功能，可穩定血凝塊促進植骨生長。有研究顯示[14]，海奧口腔生物修復膜能夠在特定的時間段內分解，促進牙缺失部位的細胞再生，并且能夠保證新牙骨和自體骨的無縫隙貼合，有效修復缺失的口腔黏膜，保證骨引導再生效果。另有研究指出[15]，海奧口腔生物修復膜在生產過程中去除了可誘發宿主免疫排斥反應的細胞成分，保留真皮支架與基底膜，可降解且無免疫排斥反應，降解時間長使得其能夠長期發揮作用，且安全性好，代謝后無細胞毒性作用，不會損害機體健康，且能夠避免二次手術需取出覆蓋膜對患者造成的創傷。此外，有研究發現[16]，海奧生物膜材料用于牙種植中引導骨再生不僅可增加牙槽骨厚度，控制骨缺損造成的不良影響，還可提高修復成功率。另有報道顯示[17]，在牙種植引導骨再生中使用海奧口腔修復膜的觀察組再生成功率高達97.87%，遠高于常規使用鈦膜的對照組(78.72%)，證實海奧口腔生物修復膜在牙種植引導骨再生中效果顯著。本研究中研究組術后6個月骨厚度、植骨厚度、修復成功率均高于對照組，與上述相關報道相符，且證實生物修復膜聯合自體濃縮因子在牙種植中骨引導再生的效果更理想，二者可協同作用，相輔相成，共同提高修復效果。

BGP主要由成骨細胞、成牙質細胞合成，可調節骨鈣、促進骨形成，是常用的骨形成標志物[18]。PINP是骨組織中唯一的膠原，在骨基質中占比超過90%，其水平可反映成骨細胞活動和骨形成[19]。CTX屬于特異性的骨吸收標志物，可增強破骨細胞的活性，與骨量丟失率、骨密度均有密切關系[20]。RANKL可與核因子κB受體活化因子結合促進骨吸收，還可抑制骨形成[21]。因此在骨引導再生治療期間應上調BGP、PINP水平，抑制CTX、RANKL水平。本研究結果顯示，2組齦溝液中骨形成標志物含量均逐漸升高且研究組術后3個月、術后6個月均高于對照組；2組齦溝液中骨吸收標志物含量均逐漸下降且研究組術后3個月、術后6個月均低于對照組。究其原因主要為：自體濃縮因子與Bio-Oss骨粉混合后填充骨缺損可改善骨代謝；而海奧口腔生物修復膜的應用不會控制血液中的有效成分滲入植骨區，且該材料可降解性強，降解后更有利于促進骨代謝。本研究還發現2組術后6個月內并發癥發生率接近，提示2種治療方案均安全可靠。

綜上所述，生物修復膜聯合自體濃縮因子在牙種植中骨引導再生的效果理想，且還可增加齦溝液中BGP、PⅠNP含量，減少齦溝液中CTX、RANKL含量，改善骨代謝，且術后并發癥少，安全性高，值得借鑒使用。