后循環串聯病變遠、近端血管內不同治療順序的療效分析*

胡 海 廖 琪 李劍平

江西省興國縣人民醫院 342400

腦卒中是臨床較為常見的腦血管疾病，致殘率、病死率極高，而動脈粥樣硬化是該病發生的重要危險因素[1]。腦卒中患者因治療時間窗的影響，靜脈溶栓治療效果受到限制，導致患者血管再通率較低，且出血風險較高[2]。后循環串聯病變可引起血管嚴重狹窄、閉塞，目前臨床對于后循環串聯病變的治療并無標準化的治療建議，其中近端治療包括球囊擴張、導管抽吸、支架成型等方案，遠端治療包括支架取栓、動脈溶栓、導管抽吸等[3-4]。而目前臨床對于后循環串聯病變患者的遠、近端血管內治療順序并無統一標準，且對于后循環串聯病變治療順序不同帶來的療效研究較少。鑒于此，本研究探討后循環串聯病變遠、近端血管內治療順序不同的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準。選擇2020年11月—2021年11月我院收治的后循環串聯病變患者70例，根據盲抽法分為兩組，各35例。A組中男20例，女15例；年齡56～75歲，平均年齡(65.39±3.95)歲；體重指數(BMI)19.3～26.8，平均BMI 23.08±1.02；合并癥：高血壓11例，糖尿病9例；發病至入院時間98～305min，平均時間(201.36±41.62)min；入院時神經缺損功能(NIHSS)[5]評分7～12分，平均評分(9.36±1.02)分。B組中男23例，女12例；年齡52～76歲，平均年齡(64.82±3.62)歲；BMI 18.9～26.9，平均BMI 23.15±1.14；合并癥：高血壓13例，糖尿病10例；發病至入院時間105～321min，平均時間(204.25±42.25)min；入院時NIHSS評分6～13分，平均評分(9.61±1.13)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：符合腦卒中診斷標準[6]，經影像學檢查證實為后循環串聯病變；接受血管介入治療；知情且自愿簽署同意書。(2)排除標準：合并顱內出血疾病；合并凝血功能障礙；預計生存期<3個月；合并心、肝、腎功能障礙；大面積腦梗死、前循環病變引起的心源性栓塞；嚴重軀體疾??；合并精神性疾病；合并感染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 A組采用球囊擴張—支架成型—取栓順序治療：患者取平臥位，采用局部浸潤麻醉，經右側股動脈行穿刺，將8F動脈鞘置入，經動脈鞘將常規導管導絲送入，經常規造影明確栓塞部位，行球囊擴張：經微導絲穿過動脈重度狹窄、閉塞部位，并經造影檢查明確微導絲位置，對于近端病變且動脈重度狹窄者，可行支架成型術，并進行血運重建。然后進行遠端顱內病變血管支架取栓，行負壓回抽導管，取栓后再次行造影檢查，確認血管再通情況，若血管再通未達標準，需重復操作。

1.3.2 B組采用球囊擴張—取栓—支架成型順序治療：患者體位、麻醉、球囊擴張同A組，球囊擴張動脈外端后，行遠端顱內病變血管支架取栓治療，行負壓回抽導管，取栓后再次進行造影檢查，明確血管開通狀況，若未達血管再通標準，需重復操作，取栓后，對于重度狹窄患者，需行支架成型術，重建近端病變血管血運。

1.4 觀察指標 (1)療效：根據TIBI血管再通分級標準[7]評估兩組療效，其中0級：無搏動波、血流信號，但有噪音；1級：信號微弱、收縮期小波，舒張期無血流；2級：信號低鈍，血流上升緩慢，頻譜圖鈍低平，舒張期正向血流；3級：信號低速，血流上升正常，舒張期正向血流，血流平均速度降低高于對側30%；4級：信號狹窄，血流平均速度高于80cm/s；5級：信號正常，兩側頻譜相似。其中0級和1級為Ⅰ級，2級和3級為Ⅱ級，4級和5級為Ⅲ級。血管再通率=(Ⅱ級+Ⅲ級)例數/總例數×100%。(2)手術指標：比較兩組發病至穿刺時間、穿刺至靶血管再通時間、取栓次數。(3)并發癥：比較兩組癥狀性顱內出血(sICH)發生情況，經影像學檢查確診為顱內新發出血，發病24h內NIHSS評分提高≥4分為sICH。(4)預后：根據術后90d mRS評分[8]評估兩組預后情況，其中mRS評分≤2分為預后良好，mRS評分>2分為預后不良。

2 結果

2.1 療效 B組血管再通率高于A組，差異有統計學意義(χ2=4.629，P=0.031<0.05)。見表1。

2.2 手術指標 B組穿刺至靶血管再通時間短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組發病至穿刺時間、取栓次數對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1兩組療效對比[n(%)]

表2兩組手術指標對比

2.3 并發癥 A組發生sICH 5例，占14.29%；B組sICH 2例，占5.71%；兩組sICH發生率對比，差異無統計學意義(χ2=0.635，P=0.426)。

2.4 預后情況 術后90d，A組mRS評分≤2分27例，占77.14%；B組mRS評分≤2分33例，占94.29%；A組預后良好率低于B組，差異有統計學意義(χ2=4.200，P=0.040)。

3 討論

腦卒中主要因腦血管閉塞、狹窄所致，導致腦組織出現缺血性壞死，引發腦功能障礙。而因大血管閉塞引起的腦卒中因腦組織壞死面積較大，致殘率、病死率極高，預后不佳，后循環串聯病變是導致腦卒中患者大血管病變的主要原因[9]。因此，對后循環串聯病變患者進行及時、有效的治療尤為重要。既往臨床采用傳統藥物溶栓治療只適用于小血管閉塞引起的腦卒中，無法有效再通閉塞大血管，治療存在局限[10]。因此，臨床需探尋其他有效的治療方案。

研究指出，串聯病變的血管近端多伴有閉塞、嚴重狹窄情況，導致其遠端取栓較困難，術中多先行近端球囊擴張術[11]。本研究結果顯示，B組血管再通率高于A組，穿刺至靶血管再通時間短于A組(P<0.05)，可見相較球囊擴張—支架成型—取栓順序，采用球囊擴張—取栓—支架成型順序治療后循環串聯病變的血管再通率更高。分析原因：快速再通靶血管可改善后循環串聯病變引起的腦卒中患者預后，術中先擴張近端球囊，然后遠端血管取栓，從而有效再通靶血管，有利于建立治療顱內閉塞的通路，并增加遠端灌注，促進遠端血管再通，提高血管再通率[12]。而術中先行支架成型術，雖利于建立近端通路，以便遠端取栓，但易延遲手術時間，導致術中血管再通時間延長，可能增加患者術后出血風險[13]。

sICH是支架取栓后較為嚴重的并發癥，研究指出，sICH可能與年齡、溶栓藥物的應用、取栓時損傷血管內膜等因素有關，sICH可影響患者預后[14]。本研究中，兩組sICH發生率對比無顯著差異(P>0.05)，而A組預后良好率占比低于B組(P<0.05)，可見先取栓后行支架成型術的患者預后更好。分析原因：經球囊擴張—取栓—支架成型治療的逆行順利干預，患者顱內段閉塞快速再通，腦組織缺血區供血恢復，可縮短再灌注時間，以改善患者預后[15]。

綜上所述，相較球囊擴張—支架成型—取栓順序，采用球囊擴張—取栓—支架成型順序治療后循環串聯病變的血管再通率更高，穿刺至靶血管再通時間更短，預后更好。