危重癥患者腸內營養發生喂養不耐受的影響因素分析

鐘友娣 汪興玲 葉錦然 伍玉娟

廣東省肇慶市第二人民醫院 1 危重癥醫學科 2 營養科 526060

早期腸內營養(Early enteral nutrition，EEN)是指危重癥患者入住ICU 24～48h內，經胃腸道提供營養物質及其他營養素的營養支持方式。EEN不僅提供代謝底物，調理代謝過程，維持和改善患者組織器官功能，還具有非營養性作用，包括調節腸道微生態、免疫和代謝作用[1]；能影響疾病的發展與轉歸。但營養治療并不能完全阻止和逆轉危重癥患者嚴重應激帶來的分解代謝和人體組織改變。過度的不適當的營養支持容易引發胃腸不耐受(Feeding intolerance，FI)，反而對患者疾病進程不利，FI包括腹瀉[2]，尤其腸內營養早期(1周內)易發生[3]；還有誤吸[4]、微誤吸[5]、高水平胃殘余量、消化道出血等。研究指出低白蛋白、高血糖、高昏迷指數和營養支持開始時間太晚是創傷后EN引發FI的重要因素[6]。而腹內壓(Internal bladder pressure,IAP)在危重癥患者EN實施中對FI的預測價值文獻報道較少，故本文回顧分析危重癥患者EN中的影響因素，以指導減少或消除引發FI的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣方法，回顧性分析我院ICU 2018年1月—2021年6月實施EEN的252例重癥患者的臨床資料，其中男125例，女127例。(1)納入標準：①年齡>18歲；②急慢性生理健康評分(Acute physiology and chronic health score Ⅱ，APACHEⅡ)≥13分；③有停留尿管的患者；④急性胃腸損傷評分(Acute gastrointestinal injury，AGI)[7]為Ⅰ或Ⅱ級者；⑤胃腸功能正常者。(2)排除標準：①入ICU后7d內不能行EN者；②生存期<7d者；③胃腸疾患、膀胱及尿道疾患患者；④入ICU時IAP>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)患者；⑤AGI為Ⅲ和Ⅳ級者；⑥孕婦和剖腹產術后的患者；⑦神經肌肉受損的患者；⑧病例資料不完整，不能配合本次研究者。本研究符合醫學倫理學標準，獲得醫院倫理委員會審批，所有指標和治療均獲得患者和家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 FI的判定和分組：依據2016年美國重癥醫學會和腸外腸內營養學會指南[8]EN 1周內患者發生腹瀉、返流或(和)嘔吐、誤吸、高水平胃殘留量、腹脹、腹痛、胃腸出血、腸鳴音減弱或消失中的任何一種癥狀或多項目出現，即判斷發生FI。無任何癥狀者為未發生FI。

1.2.2 觀察指標：包括年齡、入ICU 24h血乳酸、平均動脈壓(MAP)、氧合指數、血鉀，體重指數(BMI)，IAP，APACHE Ⅱ評分，序貫器官衰竭估計評分(SOFA)。腸內營養中添加膳食纖維的例數。

2 結果

2.1 FI發生情況 本組252例患者中，發生FI 134例作為觀察組，FI發生率為53.2%。單出現腹脹和(或)腹痛23(17.2%)，單出現腹瀉22例(16.4%)，單出現腸鳴音減弱或消失6例(4.5%)，單出現胃腸出血3例(2.2%)，單出現高水平胃殘余1例(0.7%)，出現至少1種癥狀有79例(59.0%)。

2.2 兩組各指標比較 實施EN前，兩組性別、胃腸道功能正常例數，AGI分級為Ⅰ、Ⅱ級的例數，SOFA評分、BMI、氧合指數、血鉀水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組年齡更大，IAP、APACHEⅡ評分、血乳酸更高；添加膳食纖維例數和MAP更低；差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者各指標對比

2.3 危重癥患者實施EN 1周內發生FI的多因素分析 IAP、APACHEⅡ評分、血乳酸是危重癥患者實施EN 1周內發生FI的獨立危險因素；添加膳食纖維和MAP是FI的保護因素。見表2。

表2危重癥患者實施EN 1周內發生FI的多因素Lgistic回歸分析

3 討論

所有入住ICU超過48h胃腸功能評估能接受EN的患者，均要給予EEN[9]。但因危重癥患者病情嚴重及并發癥多，對EEN的耐受性差異明顯，容易發生FI，本研究中FI發生率為53.2%。目前評估胃腸耐受性的主要手段是以胃腸癥狀為主，缺乏客觀的數據指標來評定。找出危重癥患者在喂養過程中發生喂養不耐受的危險因素具有積極實踐意義，可以指導EN的實施。

在眾多的影響因素中，筆者嘗試引入IAP來評估FI。IAP是指腹腔內的內在壓力[10]。正常人的IAP接近大氣壓，測量值為0～5mmHg，危重癥患者在5～7mmHg，持續或反復的 IAP病理性升高≥12mmHg，為腹腔內高壓(IAH)[11]。IAP正常才能維持正常的胃腸功能，而危重癥患者復蘇中常有大量液體輸注和機械通氣增加胸腔壓力，患者IAP更明顯波動；同時，營養液的成分、輸注量、輸注速度也參與IAP的動態變化中。研究表明低輸注速度對IAP的影響小，患者喂養耐受性較好[12]。更有報道利用IAP指導個體化營養治療可以縮短重癥肺炎機械通氣時間和減少FI發生率[13]。因此，可通過監測IAP來預測FI發生。本研究結果顯示，觀察組患者IAP高于對照組，也支持IAP升高能預測FI。分析原因為IAP升高，壓迫薄壁的腸靜脈使血流受阻，引發腸壁水腫，消減腸道的消化吸收功能，減緩胃腸排空引發FI。多因素Logistic回歸分析IAP是實施EN 1周內發生FI的獨立危險因素，與既往報道一致[14]。

早期報道重型顱腦損傷患者早期APACHEⅡ評分越高，FI發生率越高[15]。本研究結果還顯示，觀察組患者APACHEⅡ評分、血乳酸高于對照組，這是因為病情越嚴重，喂養時FI越明顯。低血容量休克早期，MAP降低，交感—腎素—血管緊張素系統激活，兒茶酚胺類的大量釋放，腸壁小動脈血管收縮，腸壁靜脈回流增加，內臟回心血量增加，優先保證心腦臟器血供，此時腸道缺血，血乳酸堆積，腸壁上皮細胞的功能受抑制，更加重FI，本研究多因素Logistic回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評分、血乳酸是危重癥患者實施EN 1周內發生FI的獨立危險因素，MAP是FI的保護因素(P<0.05)，與既往報道相似[16]。本研究添加膳食纖維的喂養能提供腸道菌群需要的短鏈脂肪酸，誘導機體分泌5-羥色胺，改善胃腸蠕動，維持腸道菌群豐度和平衡，保護腸黏膜，因而添加膳食纖維是FI的保護因素，與吳珊珊的研究一致[17]。

綜上所述，IAP、APACHEⅡ評分、血乳酸是危重癥患者實施EN 1周內發生FI的獨立危險因素；而添加膳食纖維、MAP是FI的保護因素，值得實踐中關注。