臨床護理路徑在中醫封包聯合耳穴壓豆治療頸椎病的效果*

歐陽春蘭 黃海珍 黃子亮 羅佩文

廣東省清遠市人民醫院中醫科 511500

頸椎病是以退行性病變為基礎的疾病，在祖國醫學中屬于“痹癥”“項強”等范疇。近年來，隨著現代勞動類型逐漸向以腦力工作為代表的靜態工作方式轉變，長期異常伏案工作姿勢使頸椎病發病率呈上升態勢，且有年輕化的特點[1]。頸椎病的臨床癥狀包含頸椎關節活動受限、頸肩疼痛、上肢牽連疼痛、肢體麻木僵硬等，頸椎病嚴重影響工作能力及日常生活功能，由此可引起煩躁、焦慮、抑郁等精神異常，嚴重降低患者生活質量[2]。報道[3]顯示中醫封包、耳穴壓豆、推拿等中醫外治方式在頸椎病顯現了良好的療效，可有效緩解其臨床癥狀，改善頸椎功能。臨床護理路徑(Clinical Nursing Pathway，CNP)是結合診療路線設計的與之匹配的新型護理管理模式，其具有降低醫療成本、促進患者參與及提供高質量醫療等優點。本文針對我院開展的中醫封包聯合耳穴壓豆治療頸椎病的診療路線，設計了與之配合的CNP，獲得了不錯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理學會批準及認可，患者知情并同意，將我科2020年4月—2021年11月接收的頸椎病患者108例作為分析對象，隨機分為對照組與研究組，每組54例。對照組中男13例，女41例；年齡24～68歲，平均年齡(52.68 ±8.59) 歲，病程1個月～5年，平均病程(2.24±0.50)年；臨床證型：風寒痹阻證 18例，氣滯血瘀證 14例，痰濕阻絡證10例，肝腎不足證8例，氣血虧虛證4例。研究組中男16例，女38例；年齡25～71歲，平均年齡(51.98 ±8.85) 歲，病程20d～7年，平均病程(2.18±0.46)年；臨床證型：風寒痹阻證 19例，氣滯血瘀證 11例，痰濕阻絡證8例，肝腎不足證10例，氣血虧虛證6例。兩組患者在年齡、性別、病程及臨床證型等基線資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均符合《中醫康復臨床實踐指南·項痹(頸椎病)》[4]關于頸椎病的相關診斷標準；(2)均經“國家中醫藥管理局十一五重點專科協作組項痹病(頸椎病)診療方案”[5]中關于臨床證型的區分標準辨認中醫證型。排除標準：(1)伴頸椎結核、頸椎轉移瘤灶、頸椎滑脫、強直性脊柱炎等患者；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)伴嚴重精神疾病，如重度抑郁、雙向情感、人格障礙、精神分裂等；(4)伴嚴重認知、理解、語言障礙者；(5)拒絕研究內容者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：患者于門診接受中醫封包聯合耳穴壓豆治療，常規護理內容包含預約登記、診療內容告知、頸椎病科普知識教育等。中醫封包：采用HNJY001A型或C型中醫封包綜合治療儀，選擇磁療包為“骨刺”型號(含羌活、獨活、烏梅、追地風、白芷中藥成分)，復合磁療包敷于太椎或肩頸穴位，儀器調節按鈕復位，連接導線，打開綜合治療儀開關，治療強度分為1～4擋，溫度在38～48℃，從1擋開始向上調節輸出強度，直至患者可耐受，設置治療時間為30min，治療完畢后，先關閉電源開關，后撤出復合磁療包，拔出與磁療包連接的導線。1次/d，連續7d為1個療程，共治療1個療程。耳穴壓豆：選取頸椎耳穴、肝耳穴、脾耳穴、腎耳穴、交感耳穴為耳穴壓豆穴位，常規酒精消毒后，鑷子夾持王不留行籽膠布至相應穴位，粘貼牢固，每日更換一副耳貼，囑患者每日按壓耳貼3～5次，按壓力度以酸痛感為宜。連續7d為1個療程，共治療1個療程。

1.3.2 研究組：在對照組基礎上，開展CNP。(1)治療說明與配合事項。患者入院后，根據中醫封包與耳穴壓豆治療內容完成必要的治療說明及配合事項告知。向患者介紹中醫封包與耳穴壓豆的治療方式、方法及治療原理，尊重患者充分知情權利。與患者溝通，了解其關于疾病、治療、復診等存在的疑問，耐心回答，提升配合依從性。治療前協助檢查患者中醫封包穴位皮膚是否存在破損；告知患者治療前摘除金屬飾件，以免治療儀電流故障導致電傷。治療中若感覺治療溫度超出耐受范圍，則需立即告知醫護人員，以避免燙傷。治療完畢后24h內治療部位禁止冷敷與熱敷，治療后盡量避免手抓治療穴位，以避免皮膚破潰；治療后沐浴選擇溫水，預防治療穴位毛細血管開放引起受寒。(2)中醫飲食護理。根據中醫證型開展中醫飲食護理，風寒痹阻證以辛溫發散飲食為主，如韭菜、扁豆、香菜、豆豉、薏仁、紅糖等，適當進食富含維生素和鈣、鐵、鋅的牛肉、羊肉、魚肉；副食品包含棗、花生，避免攝入生冷食物。氣滯血瘀證以溫經通脈飲食為主，如黑木耳、瘦肉、紅棗桂圓粥、白蘿卜排骨湯，亦可攝入含中藥的湯劑，如黨參鯽魚湯、當歸豬腳湯，副食品包含山楂、柑橘、桃仁，忌辛辣刺激、生冷及肥甘厚膩食物。痰濕阻絡證以化痰利濕飲食為主，如薏米赤豆湯、木瓜陳皮粥，副食品包含山楂、蓮子，忌肥甘厚膩的動物內臟、肥肉、動物油脂、奶油與花生。肝腎不足證以補益肝腎飲食為主，如熟地燉鴨湯、枸杞葉豬肝湯、白菜、蘿卜、芹菜、魚類、海帶、鮮貝、瘦肉等；副食品包含蘋果、大棗、葡萄干等，忌激食物，如辣椒、羊肉、生姜等。氣血虧虛證以益氣養血飲食為主，如牛肉、羊肉、散養雞鴨、大豆制品、香菇、烏雞、豬肝、菠菜等；副食品包含大棗、紅糖、花生；忌溫熱、刺激食物，如姜、蒜、韭菜、杏仁等。(3)疼痛管理。輕度疼痛指導患者保持良好的心理狀況，采用深呼吸法、自我心理暗示、放松轉移訓練、冥想訓練等調節方式，提升疼痛耐受閾值，減輕疼痛主觀感受，以緩解疼痛；中重度疼痛患者告知患者遵醫囑口服非甾體抗炎藥或營養神經藥物鎮痛處理。(4)頸關節活動指導。正確的頸關節活動有助于緩解頸椎病相關癥狀，鞏固相關治療成效，并減少復發。指導其每日堅持開展頸關節活動相關姿勢，如天鵝引頸：端坐位或站立位下，引領頭頸行前伸、左側、后仰、右側的環形運動，運動幅度以達到可耐受的最大限度，連續10次為1組，每日訓練6組。抗阻力壓頭運動：雙手十指交叉，掌心扣于后腦勺，并下壓頭部 ，頭部則用力后仰，對抗雙手阻力，連續10次為1組，每日早、中、晚各訓練1組。鯉魚打挺：平躺于床，以后腦枕部和頭部為支點，用力拱起軀干，至最大耐受限度并維持5s，反復運動，連續20～30次為1組，每日夜間臨睡前及清晨起床各訓練1組。(5)坐姿及睡眠姿勢指導。坐位下，避免頭部過度后仰或前傾，頭部、頸部、肩部及腰部盡可能保持正常的脊椎生理曲線；腦力工作需長期保持坐位姿勢時，身體與工作桌的距離以15～30cm為宜，座椅高度與工作桌的高度差以30～40cm為宜，且每次在連續坐位40～60min，需起身適當活動，以避免長期坐姿下工作產生的頸背部僵硬感。睡眠姿勢：以仰臥位為主，側臥位為輔。枕頭高度以12～16cm為宜，長度以超過肩寬10cm為宜，以維持正常的頸椎生理弧度及避免在睡眠無知覺的體位轉化下的頸椎體位異常；側臥位時左右膝關節微屈對置，背部盡可能伸直，頸部處于正中位，維持良好的脊椎生理曲線。

1.4 評價指標

1.4.1 頸椎功能。采用田中久靖編制的頸椎病臨床評價量表(CASCS)[6]評價。該量表包含主觀癥狀(3個條目，Likert 3級評分法，總分范圍0～9分)、臨床體征(4個條目，Likert 2～4級評分法，總分0～8分)、工作和生活能力(1個條目，Likert 4級評分法，總分0～3分)及手功能(1個條目，Likert 3級評分法，總分-2～0分)4個維度。均為正向評價方式，總分范圍-2～20；得分越高，代表頸椎功能越好。評價時間為患者入組時及治療1個療程后。

1.4.2 護理不良事件。比較兩組患者治療中的護理不良事件，包含燙傷、皮膚破損、紅疹及受涼。

1.4.3 護理滿意度評分。采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)[7]評價，該量表包含19個條目，采用Likert 5級評分法評價，每個條目得分范圍為1～5分，總分為19～95分，得分越高代表對護理滿意狀況越好。評價時間為治療療程結束后。

2 結果

2.1 頸椎功能 治療后兩組患者CASCS量表的主觀癥狀、臨床體征、工作和生活能力、手功能維度得分及總分均顯著高于治療前(P<0.01)，且研究組CASCS量表總分顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 護理不良事件 研究組治療期間的總護理不良事件發生率顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 護理滿意度評分 對照組NSNS評分為42～86分，平均(64.59±10.18)分；研究組NSNS評分為48～93分，平均(68.94±10.39)分；研究組NSNS評分顯著高于對照組(t=2.198，P=0.030)。

3 討論

頸椎病是頸椎退行性病變綜合征，中醫認為該病多由于老年衰弱、肝腎不足、筋骨失養、筋肉勞損、氣血虧虛、脈阻氣弱、外邪侵襲等因素有關。中醫外治是治療頸椎病的有效方式，報道[8]顯示中醫封包聯合耳穴壓豆可有效減輕頸椎病患者的臨床癥狀，緩解疼痛，提升頸關節活動范圍。

表1兩組患者治療前后CASCS量表評分比較分)

表2兩組患者護理不良事件比較[n(%)]

CNP是將關鍵的醫療與護理活動進行分類，并以事件順序表格化，由醫護人員形成針對特定患者開展的護理指引。研究[9]顯示，CNP對于減少醫護差錯，梳理醫療流程、控制治療費用、優化醫療資源配置有明顯幫助。CNP現已被國際醫療衛生機構認證委員會作為醫院醫療質量管理的核心指標之一。我國衛生與計劃生育委員會2017年發布的醫療機構臨床路徑管理指導原則[10]提出：“各級醫療機構應結合當地實際情況，制定并實施臨床路徑管理細則”。CNP自誕生以來，在國內外獲得了廣泛認可及推廣，CNP的優點主要體現在：(1)明確CNP工作中護士的角色；(2)加速了多學科合作模式在疾病診療中的融合；(3)使醫療過程更為標準化及規范化；(4)系統梳理了各類診療活動所需的工作內容。本文結果顯示，治療后研究組的CASCS量表總分顯著高于對照組，說明CNP在中醫封包聯合耳穴壓豆治療頸椎病的護理中可有效提升患者的頸椎功能。CNP的治療說明與配合事項是為了增強患者對疾病、治療的認知，打消患者疑慮，減輕患者心理負擔，提升配合的依從性；中醫飲食護理是依據患者的中醫證型展開，通過科學的飲食調理，以減少引起頸椎病癥狀的體質因素，促進頸椎功能的改善；頸關節活動指導可讓患者在日常生活中掌握正確的鍛煉內容，通過持續的功能鍛煉，以減輕頸關節活動受限與疼痛等相關癥狀；坐姿及睡眠姿勢指導可促進患者擺脫錯誤的頸部姿勢，保持正常的脊椎生理曲線，以減少異常姿勢下引起的頸部神經受壓及肌肉牽拉導致的疼痛問題。

傳統的護理模式中，護士多被動地執行醫囑，缺乏護理的主動性、計劃性，常引起護理差錯，導致患者不滿意，甚至誘發護患糾紛。CNP明確了針對特定疾病所需的開展護理內容、護理時間及護理順序，有助于護士主動、有計劃、預見性的圍繞治療內容開展護理工作。報道顯示，CNP在神經根型頸椎病患者應用，可有效提升患者健康知識掌握率，提升患者的依從性，減少護理意外事件發生率。本文結果顯示，研究組治療期間的總護理不良事件發生率顯著低于對照組。說明CNP在中醫封包聯合耳穴壓豆治療頸椎病的護理中可降低護理不良事件發生率。原因主要與護士經CNP系統性的告知治療前后相關注意事項，提升其依從性，繼而減少護理不良事件。護理滿意度是患者獲得的護理服務與預期的反應，護理服務高于其預期，滿意度評分較高。本文結果顯示，研究組治療后的NSNS評分顯著高于對照組，說明CNP提升了患者的滿意度評分。

綜上所述，CNP在中醫封包聯合耳穴壓豆治療頸椎病患者應用后，可有效改善其頸椎功能，減少護理不良事件發生率，并提升滿意度評分，值得應用。