柴胡解毒湯治療原發性肝癌病例分析并文獻回顧

郭耀榮，顏桂林，白娜，郭思遠，陶楊

（1.重慶醫科大學，重慶 400016；2.重慶市北碚區中醫院，重慶 400700）

0 引言

原發性肝癌（簡稱肝癌），屬于消化系統最常見惡性腫瘤之一，死亡率位居第二，主要包括肝細胞癌、肝內膽管癌和肝細胞癌-膽管癌混合型三種類型[1]，我國是肝癌發病率較高的國家，死亡率呈逐年升高，嚴重威脅我國人民群眾身體健康[2]。我國肝癌最常見的類型是肝細胞癌，其中乙型病毒性肝炎是其主要發病因素[3]。西醫方面根治性手術治療仍然是肝癌的主要治療手段，但存在復發率、轉移率高等問題[3]。中醫藥在抗癌改善臨床癥狀、延長生存期等方面有著其獨特優勢。中醫講究辨證施治，臨床中強調辨病與辨證相結合，筆者在臨床觀察中發現北碚區中醫院消化內科就診患者中，肝癌大多由乙肝演變而來，中醫病機分析多為外感疫毒與內生濕毒相合，日久瘀滯，積聚成癌，辨證多為氣滯血瘀證，導師陶楊教授基于劉渡舟教授的柴胡解毒湯加減去辨證治療肝癌，均取得較好的臨床療效。現將其中典型病例進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者XXX，男，64歲，既往慢性乙型肝炎20+年病史（未治療）；雙下肢小腿及腳掌發木，右手肌力減弱10+年；否認飲酒史。2020-09-13于當地職工醫院體檢時行上腹部CT示：肝硬化，肝內多發稍高密度結節影；脾大，門靜脈高壓，少量腹水；貧血征象。2022-09-22查AFP：＞400ng/mL（參考值：0-10ng/mL），肝功：AST：190.6U/L，ALT：207.1U/L，GGT：277.1U/L，TBIL：46.1μmol/L，DBIL：20.2μmol/L，IBIL：25.9μmol/L。2020-10-03西南醫院行肝功：AST：195.00IU/L，ALT：183.40IU/L，GGT：263.10IU/L，TBIL：41.80μmol/L，DBIL：17.70μmol/L，IBIL：24.10μmol/L；AFP：337.08ng/mL（參考值：＜10ng/mL）；高敏HBV-DNA定量：2.066E+05 IU/mL(參考值：最低檢測限50)。2020-10-10西南醫院行上腹部增強CT（見圖1）：1.肝Ⅱ段類圓形等密度腫塊影，大小約3.2cm，考慮原發性肝CA；2.肝硬化，門脈高壓，脾大；診斷為原發性肝癌。患者拒絕手術、射頻消融、放化療等治療手段，隨后至陶楊教授處就診。2021-01-12初診，主訴：以發現肝臟腫瘤4月就診。刻下癥見：進餐后小腹脹滿，矢氣多，厭油，納差，雙下肢小腿及腳掌發木，手抖，無腹痛，無乏力，大小便正常，舌質暗，苔薄黃，脈弦細。查體：無皮膚及鞏膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝大，于劍突下2橫指可捫及，輕度壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：（2021-01-12北碚區中醫院）腹部彩超：肝實性結節（約3.0cm×1.7cm）；門靜脈高值；脾大。

圖1 西南醫院上腹部增強CT（2020-10-10）

1.2 方法

中醫診斷：積聚（氣滯血瘀證）。

治法：疏肝健脾，清熱解毒，活血祛瘀。

處方：

日1劑，水煎服，早晚溫服。

2021-03-02二診：服上方后上述癥狀較前均有緩解，仍感小腹脹滿，餐后明顯，納差，二便調，舌質暗，苔薄黃，脈弦細。上方去建曲，改為六神曲20g、雞內金20g、紫蘇梗15g，健運脾胃；加醋五味子15g，酸收以斂肝火；《醫學正傳》中提出“大毒之病，必用大毒之藥以攻之”，治療時僅用扶正、解毒、活血類藥物恐難奏效，非攻不可，結合患者就診時正氣尚強，因此在遣方用藥方面，酌加蜂房20g，以毒攻毒，蕩滌頑毒，最大限度攻除癌毒，同時注意劑量，做到攻邪而不傷正。共30劑，服法同上。

2021-04-06三診：上方治療1月后，復查甲胎蛋白：22.01ng/mL（參考值：0-10ng/mL），肝功：AST：50.7U/L，彩超：左肝實性結節（約1.6cm×1.4cm×2.2cm，稍向肝外突起）。續上方調治。

2021-04-22四診：再服上方1月，復查甲胎蛋白：14.28ng/mL，肝功：AST：43.1U/L，續前方調治。

2021-05-25五診：守前方1月，復查甲胎蛋白：9.35ng/mL，肝功：未見明顯異常。彩超：左肝實性占位（約2.0cm×1.5cm）；續前方。

2021-08-19六診：前方連服3月后，現厭油、小腹脹滿、矢氣多較前好轉，進食寒涼則腹瀉，小腿發木，納眠尚可，二便調。舌質淡，苔薄白，脈細。辨證為肝熱脾寒，明代李梴《醫學入門·臟腑》提出“肝與大腸相通”理論，白傲雪[4]等基于“肝與大腸相通”理論闡釋肝癌與腸穩態之間的相關性，認為肝癌的發生與發展伴隨著腸穩態的失和，主張應用“和法”去恢復腸穩態。結合六診時癥狀，患者連服7月余苦寒清熱解毒之品，導致出現濕熱瘀毒未清，而脾陽已傷的肝熱脾寒證，適當加入桂枝15g以疏肝通陽，交通寒熱，干姜15g溫補脾陽，與原方中柴胡、黃芩、甘草等組成柴胡桂枝干姜湯和解少陽兼治脾寒。

2021-11-18七診：上方調治3月，患者訴腸鳴頻繁，大便稀溏，每日一次，雙側小腿肚及腳掌發木較前有減輕，納眠尚可，小便調，舌質淡紅，苔薄黃，脈滑。復查甲胎蛋白：正常，肝功：AST：41.5U/L。患者雖便溏，但大便一日一次，臨床中可看作一種穩態，一方面引濕毒從后竅而出，另一方面又未損傷脾陽，故仍前方調治。

2022-02-10八診：守方治療3月，現腸鳴較前頻次減少，大便稀溏，每日一次，雙下肢小腿肚及腳掌仍發木，舌質淡紅，苔薄白，脈滑。復查腹部彩超及肝纖維瞬時彈性測定：左肝實性占位（2.7cm×1.9cm）；肝回聲改變；門靜脈增寬；脾大；輕度肝纖維化。續上方。

2022-03-10九診：上方續治療1月，復查上腹部增強CT（見圖2）：1.肝左葉S2段低密度結節（約2.1mm）；2.肝臟改變，脾大，提示肝硬化，門靜脈增粗，肝門區淋巴瘀滯、食道下段、胃底靜脈曲張；3.肝右葉小囊腫。續上方調治。

圖2 北碚區中醫院上腹部增強CT（2022-03-10）

1.3 中醫對肝癌的認識

祖國醫學中雖無“肝癌”之名，但根據肝癌之癥狀、體征可將其歸于中醫“積聚”“黃疸”“肝壅”“臌脹”等病范疇。《醫學原理》云“積聚者乃癥瘕、腸癉伏梁、肥氣、痞氣、息賁、奔豚等癥之總名也。”關于肝癌的病因病機，李春輝認為正氣虧虛、臟腑陰陽失調是肝癌發病的根本原因，病機首重瘀毒內盛[5]。錢英認為“虛損生積、毒瘀內結”是肝癌最基本的病機[6]。錢伯文總結提出“脾虛肝郁”是肝癌發病的關鍵因素[7]。鄭偉達總結肝癌病因病機包括內、外兩個因素，內為臟腑氣虛血虧，脾虛濕困，氣滯血瘀；外為六淫邪毒入侵，虛邪中入，邪凝毒結，日久成積[8]。張德忠總結肝癌主要病機為正虛邪實，正虛以肝血不足，脾失健運，腎精虧損多見；邪實則見于痰、濕、熱、瘀、毒，諸邪相兼為患[9]。辛凱旋則認為正氣不足是肝癌發病的根本原因，氣滯、濕熱、瘀毒為其主要致病因素[10]。凌昌全提出“癌毒”為惡性腫瘤發生發展的關鍵，主張以“癌毒”立論[11]。綜上，中醫各大名家認為肝癌為正虛而濕熱、瘀毒、氣滯等邪氣積聚所成，多責之肝脾腎三臟，病機本質為正虛邪實。

3 肝癌的辨證論治

3.1 肝癌的癥候學研究

辨證論治是中醫治療的核心，但由于肝癌病機較為復雜，迄今為止，肝癌的辨證分型尚未有完全統一標準，凌昌全教授帶領的團隊[12]自1949起通過文獻整理等方式對原發性肝癌的中醫癥候學研究歸納，初步總結出肝癌的常見證型分為九種，其中氣滯血瘀型最為多見。方肇勤教授帶領的課題組[13]采用大樣本調研方案，通過多年臨床觀察分析得出肝癌的中醫證候學特點：Ⅰ～Ⅲ期證候以肝郁氣滯、脾氣虛為主，Ⅱ期以肝血瘀阻、氣滯、氣虛、濕熱等為主，Ⅲ期以氣虛、陰虛、血瘀、氣滯、水濕內停等為主，統計發現氣滯、血瘀貫穿于該病的始終，從而得出結論：氣滯血瘀是本病的常見證型之一。李永健等[14]通過對近20年來國內公開發表的肝癌文獻報道進行整理統計，結果為：肝癌常見證型為氣滯血瘀型（23.11%)、肝郁脾虛型(16.81%)、肝腎陰虛型(13.72%)、肝郁氣滯型(11.84%)、脾胃氣虛型(11.42%)、濕熱內蘊型(5.94%)。綜合上述癥候學研究證實了氣滯血瘀證在肝癌不同臨床分期的辨證論治中的重要作用。

3.2 肝癌的中醫治法研究

當代中醫名家治療肝癌，多采取扶正祛邪的治法，在辨證論治的基礎上，以療效為著眼點，立足于臨床實踐，為肝癌的防治發揮了重要作用。王三虎在經過多年潛心研究及臨床驗證總結創制了肝癌主方——軟肝利膽湯，以疏肝健脾、清利濕熱、化痰解毒、軟堅散結為組方原則，臨床應用見效頗佳[15]。焦中華在多年臨床實踐中研制了抗癌專方——化積方，臨證側重健脾疏肝、理氣和胃[16]。康良石臨床注重辨病與辨證結合，強調辨病側重應用清熱解毒、活血祛瘀的中藥[17]。吳良村認為肝癌病機首重熱毒內蘊，因此臨證注重運用清熱解毒藥[18]。周仲瑛主張從“癌毒”辨治，側重“消癌解毒、扶正祛邪”之法[19]。潘敏求總結肝癌病機責之“瘀、毒、虛”三個方面，治療時遵循“健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒”三法，從瘀毒與脾虛進行立法處方，并研發新藥“肝復樂”，結合肝癌早、中、晚分期隨證加減[20]。楊金坤強調辨病與辨證結合，遣方用藥以健脾益腎、清熱解毒、軟堅散結之法為主[21]。何任治療肝癌主張“不斷扶正，適時祛邪，隨證治之”，扶正重視補脾益腎，祛邪則以“清熱解毒、活血化瘀、化痰散結、理氣解郁”為主[22]。王靈臺臨床主張辨證施治，以扶正祛邪為治療原則，扶正尤重補益脾腎，強調陰陽雙補，祛邪側重于“解毒清熱，化濁祛瘀”，主張中病即止[23]。劉嘉輝等[24]深入挖掘整理首屆國醫大師及首批國家級名老中醫的醫案，總結分析得出：肝癌的病機本質為“正虛邪實”，各大名家治療肝癌時多主張扶正健脾，同時臨證辨證運用清熱解毒、疏肝理氣、活血散結等治法。綜上，肝癌治法以扶正祛邪為基本原則，辨病與辨證相結合，扶正多重視培補脾腎二臟，祛邪多注重清熱利濕、理氣活血、化瘀軟堅、抗癌解毒等治法。

4 討論

結合本例來看，在整個治療過程中，始終以柴胡解毒湯合四君子湯加減進行治療，從現代醫學角度來看，可達到長期抗腫瘤及扶正祛邪的效果。柴胡解毒湯是劉渡舟教授在臨床應用中研制的自擬方，組成包括柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、炙甘草、蚤休、草河車、蒼術[25]，主要應用于急性肝炎、慢性肝炎急性發作期，肝炎氣分證，臨床中可顯著降低轉氨酶，促進肝功能各項指標恢復。魯利甫[26]通過臨床觀察柴胡解毒湯治療158例慢性乙肝患者，結果顯示可改善患者肝功能,有效調節機體免疫功能，提高HBV-DNA轉陰率。但臨證應用柴胡解毒湯治療肝癌尚未見報道。

肝能藏血，又主疏泄，體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁。本例患者遷延日久，從慢性乙肝發展至肝癌，此系早年肝受邪傷，正氣虧虛，濕熱疫毒趁機入侵，導致肝臟功能失調，肝失疏泄，氣血津液輸布失常，肝不藏血，氣血運行不暢，氣滯血瘀與濕熱邪毒互結，結聚成積，發為本病。中醫病機分析屬于正氣虧損，濕毒交蒸，氣血瘀滯，久則形成腫塊，乃正虛邪實之征；正虛以脾虛為主，邪實以熱毒瘀積為主。結合患者肝炎日久，疫毒伏留，濕毒瘀阻，故清熱解毒法應始終貫穿治療全過程，祛邪同時不忘扶正。組方中柴胡、黃芩為君，清利肝膽濕熱；茵陳清熱利濕，利膽退黃；土茯苓、楮實子利水，引濕熱下行，又無助水傷陰之弊；地耳草、垂盆草、雞骨草、鳳尾草、半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，抗菌消癌；重用黃芪、四君子湯（黨參、白術、茯苓、甘草）以益氣健脾扶正，使運化有權，與柴胡、陳皮相配使補而不滯；炒川楝子疏肝泄熱，抗癌；重樓苦寒入肝，清熱解毒，涼肝定驚，現代藥理研究表明還可抗腫瘤、抑制癌細胞；白芍、醋五味子、醋鱉甲酸斂肝陰、肝火，共為臣藥；肝喜條達而惡抑郁，肝癌致病，首犯氣血，故在治療時重視理氣活血之法，伍以柴胡、陳皮疏肝理氣，土鱉蟲、赤芍、澤蘭祛瘀生新，調暢氣血；天龍、蜂房軟堅散結，解毒消堅；小茴香、丹參、山楂合用暖肝活血止痛；建曲、山楂、陳皮理氣導滯，固護脾胃，均為佐藥；甘草調和諸藥，用以為使。全方共奏肝脾同調，氣血同治，攻補兼施。現代藥理研究證實，大多數清熱解毒類中藥不但可以調節和增強機體的免疫功能，而且具有抗菌、抗病毒、抗癌抑瘤防突變、清解癌毒產物在體內的蓄積、抑制癌基因轉錄等作用[27]；最新研究蔡尚課題組運用模型小鼠測試確認腫瘤中存在細菌，且通過抗生素清除實驗證明了腫瘤菌群在癌轉移中發揮重要作用[28]；越來越多的證據顯示大多數清熱解毒藥具有廣譜抗菌素的作用。基于上述研究，導師陶楊教授在肝癌治療中重視清熱解毒之法，一方面“邪去則正安”，另一方面抗菌抗癌，抑制癌轉移。“實脾則肝自愈”，故臨證注重應用益氣健脾法，以顧護脾胃，驅邪外出，結合本例中患者瘀毒日久，不宜用人參大補以免留寇，因此改用黨參；此外陶楊教授認為肝癌患者的脾虛是因淤毒導致，故健脾益氣同樣應貫穿治療始終。唐萬和等[29]研究發現黃芪中的黃芪多糖對肝癌瘤株具有一定的抑瘤作用，因此治療時加入大劑量黃芪以扶正固本、抗腫瘤。

陶楊教授經過長期臨床實踐總結認為熱毒內生是肝癌致病之關鍵，因此在肝癌發展的各個階段，均主張采取清熱解毒之法，注重祛邪與扶正有機結合，強調在疾病不同發展階段進行辨證施治，初期以“清”為主，重在清熱解毒，祛邪以安正；中晚期以“補”為主，意在顧護脾胃，顧本滋元，寓攻于補。

5 小結

綜上，本案例創新性地采用柴胡解毒湯加減治療肝癌，患者經上述中醫治療1年余，整體精神狀態及癥狀得到明顯改善，甲胎蛋白、AST等指標逐漸恢復至正常，從影像學結果來看，成功抑制了腫瘤生長，并縮小癌腫體積，綜合判斷臨床效果較佳。但由于本例采取個例舉證，存在一定的局限性，后續在臨床中仍需進一步觀察與研究。