靜脈注射和口服活性維生素D3對(duì)尿毒癥性甲旁亢患者的治療效果分析

曹勝 戴淑芝 張繼來

（丹江口市第一醫(yī)院，湖北 丹江口 442700）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢）是尿毒癥患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥類型，是以低血磷、高血鎂、高血鈣為特征的慢性代償性表現(xiàn)，長(zhǎng)期甲狀旁腺增生導(dǎo)致形成功能自主的腺瘤[1]。尿毒癥由于腎功能不全、血鈣低、磷潴留等，可出現(xiàn)多組織、多器官損傷，伴隨腎功能的進(jìn)一步損害，會(huì)加重高磷血癥、低鈣血癥，甲狀腺分泌大量甲狀旁腺激素，導(dǎo)致甲旁亢的發(fā)生。近年來，尿毒癥性甲旁亢患者實(shí)施活性維生素D3治療取得良好的療效，大部分患者病情得到有效控制。常規(guī)活性維生素D3為口服用藥，而對(duì)于病情嚴(yán)重的甲旁亢患者難以快速達(dá)到有效的血藥濃度，若加大劑量治療還存在患者依從性等問題。骨化三醇注射液是新興活性維生素D3藥物，具有耐受性好、生物利用度高等特點(diǎn)[2-3]。本研究選取66例本院收治的尿毒癥性甲旁亢患者進(jìn)行分析，旨在探討為其實(shí)施靜脈注射和口服活性維生素D3治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料及方法

1.1 臨床資料

本調(diào)研中66例研究對(duì)象選取為2019年6月至2020年8月間我院收治的尿毒癥性甲旁亢患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；接受維持性血液透析治療且病情穩(wěn)定；近1個(gè)月無口服或靜脈活性維生素D3應(yīng)用史；甲狀旁腺激素PTH＞300pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管意外、心衰患者；嚴(yán)重肝病、營(yíng)養(yǎng)不良者；惡性腫瘤患者。

入選對(duì)象通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)抽樣方法分組。參考組（n=33）男性20例，女性13例；年齡48～75歲，均值（61.38±2.36）歲；平均病程（4.24±1.83）年；平均透析時(shí)間（6.29±1.77）年。探析組（n=33）男性19例，女性14例；年齡49～74歲，均值（61.49±2.15）歲；平均病程（4.38±1.75）年；平均透析時(shí)間（6.34±1.68）年。入組患者基線資料（年齡、性別、病程、透析時(shí)間）差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

參考組患者實(shí)施口服活性維生素D3治療：將骨化三醇膠丸（生產(chǎn)廠商：R.P. Scherer GmbH & Co.KG；藥品批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150011；藥品規(guī)格：0.25 μg*10 s）予以患者口服治療，每日晨服0.25 μg，共治療8周。

探析組患者實(shí)施靜脈注射活性維生素D3治療：將1μg骨化三醇注射液（生產(chǎn)廠商：HOSPIRA S.P.A.；藥品批號(hào)：H20140254；藥品規(guī)格：1 mL: 2 μg）加入2 mL生理鹽水中，在血液透析回血時(shí)，于靜脈壺中予以患者靜推治療，2～3次/周，持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察兩組患者臨床療效、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、不良反應(yīng)等。（1）臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效為患者治療后關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、骨痛等癥消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果提示正常；有效為患者關(guān)節(jié)痛等癥明顯改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本恢復(fù)正常；無效為關(guān)節(jié)痛等癥無明顯改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與治療前相比無明顯差異。總有效率=[（顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后分別采集患者5 mL清晨空腹靜脈血，經(jīng)2000 r/min離心10 min，分離血清待測(cè)。使用生化自動(dòng)分析儀（美國(guó)貝克曼）采用比色法檢測(cè)患者AKP（血堿性磷酸酶）、血磷、血鈣水平；使用上海酶聯(lián)生物有限公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者iPTH（血清全段甲狀旁腺激素）水平，嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行相關(guān)操作。其中AKP正常值范圍為45～125 μ/L，血磷正常值范圍為0.87～1.46 mmol/L，血鈣正常值范圍為2.1～2.5 mmol/L，iPTH正常值范圍為12～65 pg/mL。（3）不良反應(yīng)：記錄患者惡心、頭暈頭痛、腹痛、高鈣血癥和高磷血癥發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率=[（高鈣血癥+高磷血癥+惡心+頭暈頭痛+腹痛）/總例數(shù)]×100%。（4）癥狀評(píng)分：對(duì)兩組患者治療前、治療8周后的不寧腿、瘙癢、貧血、骨痛癥狀進(jìn)行評(píng)分，各癥狀從無到非常明顯依次計(jì)分0～10分，得分越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。（5）臨床指標(biāo)：采集兩組患者清晨空腹靜脈血，檢驗(yàn)并詳細(xì)記錄兩組患者血肌酐指標(biāo)（Scr）、C反應(yīng)蛋白（CRP）指標(biāo)和尿素氮（BUN）指標(biāo)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

通過SPSS 23.0檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，以（±s）表示癥狀評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，使用t檢驗(yàn)，臨床療效、不良反應(yīng)行χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，P＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)意義形成。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效分析

探析組治療總有效率高于參考組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療效果分析[n（%）]

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平分析

探析組患者治療8周后iPTH、AKP、血鈣水平均低于參考組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平分析（±s）

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平分析（±s）

組別 iPTH（pg/mL） AKP（μ/L） 血磷（mmol/L） 血鈣（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后探析組（n=33）730.35±191.26 336.23±133.21 130.41±55.37 107.24±15.37 1.64±0.17 1.67±0.13 2.27±0.12 0.30±0.08參考組（n=33）731.07±190.25 442.32±147.25 129.08±50.46 115.26±16.15 1.65±0.16 1.66±0.15 2.26±0.09 0.39±0.08 t 0.0153 3.0692 0.1019 2.0664 0.2460 0.2894 0.3829 4.5697 P 0.9878 0.0031 0.9191 0.0428 0.8064 0.7732 0.7030 0.0000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

探析組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于參考組（P＜0.05），但兩組患者不良反應(yīng)均較輕微，在停用活性維生素D3或經(jīng)對(duì)癥治療后均得到緩解，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況分析[n（%）]

2.4 兩組治療前后癥狀評(píng)分分析

兩組治療前癥狀評(píng)分結(jié)果差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義（P＞0.05）；探析組患者治療8周后不寧腿、瘙癢、貧血、骨痛等癥狀評(píng)分均低于參考組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后癥狀評(píng)分分析（±s，分）

表4 兩組治療前后癥狀評(píng)分分析（±s，分）

組別 不寧腿 瘙癢 貧血 骨痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后探析組（n=33）8.72±1.26 3.81±0.87 8.42±1.23 3.95±0.72 7.65±1.24 2.54±0.83 9.02±0.37 3.19±0.48參考組（n=33）8.95±1.08 4.65±0.92 8.51±1.16 4.53±0.81 7.78±1.32 3.10±0.96 9.09±0.42 4.02±0.93 t 0.7961 3.8109 0.3057 3.0743 0.4123 2.5349 0.7184 4.5558 P 0.4289 0.0003 0.7608 0.0031 0.6815 0.0137 0.4751 0.0000

2.5 兩組治療前后臨床指標(biāo)水平分析

兩組治療前臨床指標(biāo)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義（P＞0.05）；探析組患者治療8周后Scr、CRP、BUN水平均低于參考組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后臨床指標(biāo)分析（±s）

表5 兩組治療前后臨床指標(biāo)分析（±s）

組別 Scr（μmmol/L） CRP（mg/L） BUN（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后探析組（n=33） 842.65±75.42 765.42±45.24 0.49±0.12 0.31±0.08 23.95±4.18 19.12±1.19參考組（n=33） 846.37±75.81 798.65±37.62 0.51±0.16 0.42±0.09 24.12±4.05 21.25±1.02 t 0.1998 3.2443 0.5744 5.2476 0.1677 7.8068 P 0.8422 0.0019 0.5677 0.0000 0.8673 0.0000

3 討論

尿毒癥性甲旁亢發(fā)病機(jī)制在于腎小球?yàn)V過率降低，磷潴留，腎臟合成1,25（OH）2d3下降，鈣吸收量減少，低鈣血癥加重，以致甲狀旁腺分泌亢進(jìn)[6]。可導(dǎo)致患者高鈣血癥、骨折、骨痛等，還可能威脅患者機(jī)體多個(gè)器官系統(tǒng)。應(yīng)積極開展有效治療，以控制病情進(jìn)展。甲旁亢是腎衰竭終末期血液透析患者最主要、最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，伴隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者

繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生率也隨之增高。由于1,25（OH）

2d3缺乏在尿毒癥性甲旁亢發(fā)生、發(fā)展的過程中發(fā)揮重

要作用，故補(bǔ)充1,25（OH）2d3治療對(duì)于尿毒癥性甲旁

亢具有良好療效[7]。

骨化三醇即1,25-（OH）2-D3，是維生素D3最重要的活性代謝產(chǎn)物之一，能夠?qū)︹}、骨的代謝發(fā)揮生物學(xué)作用，是目前繼發(fā)性甲旁亢主要的治療藥物。骨化三醇能夠直接作用于甲狀旁腺，增加其對(duì)鈣的敏感度，抑制甲狀旁腺合成分泌，有效恢復(fù)鈣調(diào)定點(diǎn)，同時(shí)促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，升高機(jī)體血鈣水平，促進(jìn)維生素D3受體合成，有效恢復(fù)甲狀旁腺的分泌調(diào)節(jié)功能，降低甲狀旁腺激素分泌量[8]。而注射給藥方法對(duì)降低iPTH、調(diào)節(jié)鈣磷代謝方面更具優(yōu)勢(shì)，由于靜脈注射能夠較快達(dá)到較高的血漿濃度，更快緩解臨床癥狀，在相同劑量下，靜脈注射骨化三醇生物利用度明顯高于口服用藥，藥物起效更快，藥效更持久。此外，活性維生素D3經(jīng)靜脈注射用藥患者不必吞服大量藥片，經(jīng)透析靜脈給藥，患者更易接受，依從性相對(duì)更高[9]。本次研究數(shù)據(jù)表明，探析組治療總有效率明顯高于參考組，探析組患者治療8周后iPTH、AKP、血鈣水平均低于參考組，探析組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于參考組，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分說明了針對(duì)尿毒癥性甲旁亢患者采用靜脈注射活性維生素D3的治療方式，能更好的改善患者臨床癥狀，有效緩解患者骨痛、瘙癢等情況，還能顯著改善患者機(jī)體血肌酐、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。分析原因主要是由于通過注射骨化三醇治療，能較好的調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝情況，治療尿毒癥性甲旁腺，對(duì)于甲旁腺的分泌和合成發(fā)揮良好的抑制作用，進(jìn)一步提高甲旁腺對(duì)于鈣的敏感性，有效恢復(fù)患者癥狀。同時(shí)通過靜脈注射骨化三醇還能在一定程度上滋養(yǎng)腸黏膜，間接提高小腸對(duì)鈣的吸收率，有效提高機(jī)體血鈣濃度水平，通過反饋性效果，進(jìn)一步對(duì)甲旁腺分泌激素發(fā)揮良好的抑制作用。通過骨化三醇靜脈注射治療，還能在一定程度上促進(jìn)維生素D的合成，使甲狀旁腺激素分泌調(diào)節(jié)功能得到有效恢復(fù)。單獨(dú)采用血液透析治療尿毒癥性甲旁腺患者往往仍會(huì)出現(xiàn)骨痛、貧血、瘙癢、不寧腿等癥狀，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，而通過靜脈注射治療患者上述癥狀均得以明顯改善，且靜脈注射治療對(duì)癥狀的緩解效果明顯優(yōu)于口服治療患者。

同時(shí)本組研究針對(duì)兩組患者的臨床癥狀評(píng)分情況和尿素氮等指標(biāo)展開了評(píng)價(jià)，結(jié)果證實(shí)，探析組患者治療8周后臨床癥狀不寧腿評(píng)分（3.81±0.87）分、瘙癢（3.95±0.72）分、貧血（2.54±0.83）分、骨痛（3.19±0.48）分等癥狀評(píng)分均低于參考組（P＜0.05）；探析組患者治療8周后Scr（765.42±45.24）μmmol/L、CRP（0.31±0.08）mg/L、BUN（19.12±1.19）mmol/L水平均低于參考組（P＜0.05）。說明針對(duì)尿毒癥性甲旁腺患者，采用活性維生素D3靜脈注射治療還能有效降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者尿素氮和血肌酐等指標(biāo)值，進(jìn)一步提高患者的治療效果。針對(duì)原因展開分析可知，采取靜脈注射骨化三醇治療的方式，能直接配合透析治療將藥物直接推注在血液透析管中密切相關(guān)，能進(jìn)一步順應(yīng)透析，有效避免出現(xiàn)口服制劑漏服等問題，同時(shí)按照血液透析血漿骨化三醇初始劑量的治療，采用靜脈滴注骨化三醇治療的方式，還能在一定程度上迅速達(dá)到血漿濃度最高值，相比于口服骨化三醇治療，在改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)方面有著重要意義，通過活性維生素D3靜脈滴注治療，還能在一定程度上有效改善患者機(jī)體對(duì)磷的清除率，進(jìn)一步改善由于其他因素影響，無法達(dá)到磷的充分清除情況。同時(shí)通過活性維生素D3治療，還需要注意在實(shí)際治療過程中加強(qiáng)針對(duì)患者的密切觀察，根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整治療方案，密切監(jiān)測(cè)患者高磷血癥、高鈣血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，進(jìn)一步提高患者的治療效果。

綜上所述，靜脈注射活性維生素D3治療尿毒癥性甲旁亢，與口服治療相比療效更好，可有效降低AKP、iPTH水平，維持鈣磷平衡，且不良反應(yīng)輕微，具有較高的用藥安全性，臨床指導(dǎo)價(jià)值顯著。