高原地區房顫患者管理與達比加群抗凝治療的療效觀察

德吉卓嘎 劉盼晶 牛明遠 王鵬舉

（西藏自治區日喀則市人民醫院心內科，西藏 日喀則 857000）

心房顫動在臨床上是一種常見的心律失常疾病，主要因為房顫時部分血液在心房停留時間長而形成血栓，誘發栓塞風險，影響患者心臟自身代謝，因而導致加重患者心肌損傷[1]。高原缺氧環境對于心臟有明顯損壞，高原環境更易導致心房顫動。高原地區血氧飽和度明顯降低，心肌缺氧，導致繼發性紅細胞增多，血液黏稠度增加，加重排血負荷，促使心臟發生結構改變，導致心律失常。房顫首先是快速性的心律失常，對于患病的病人，有以下兩點臨床表現為患者感覺心跳要快，心室率最快能達到350～550次/min；患者心率不齊，除了心跳快以外，脈律是不均齊的。觸摸脈搏的時候，主要的感覺是快兩下慢兩下，心跳的次數和數脈搏次數是不一致的，有漏掉的發生。這兩點是房顫的主要臨床表現，心電圖會有房顫的特征性表現，比如P波消失、R間期絕對不等。有規律下傳的不純房撲，比如2：1～4：1下傳的不純房撲，脈率是均衡、等比例下傳的。房顫最大的危害是容易發生栓塞，如體循環栓塞或者腦栓塞[2-3]。因此，早期發現房顫，早期積極轉復或者早期進行抗栓的治療，是預防房顫并發癥、減少房顫危害最好的手段。本次研究將隨機選取2019年6月至2020年6月在日喀則市人民醫院心內科接受治療的高原地區房顫患者90例作為本次研究對象，研究探討達比加群抗凝治療高原地區房顫的臨床價值，現在總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019年6月至2020年6月在日喀則市人民醫院心內科接受治療的高原地區房顫患者90例作為本次研究對象，隨機分為兩組，分別是對照組和觀察組，每組45例。對照組患者為拒絕抗凝治療接受常規傳統治療；觀察組在傳統治療的基礎上給予達比加群抗凝治療。對照組男23例，女22例，年齡45～83歲，平均56歲，病程1～5年，平均2年。觀察組男20例，女25例，年齡43～76歲，平均53歲，病程1～5年，平均2.5年。對照組與觀察組的患者和家屬均簽字接受相關治療方案,對比兩組一般資料（性別、年齡），結果均無統計學差異（P＞0.05）。

納入標準：（1）非瓣膜型房顫患者；（2）房顫患者統一采用CHA2 dS2-VASc評分表進行危險評分≥2，且無抗凝禁忌證；（3）房顫出血HAS-BLED評分風險評估＜3；（4）研究期間觀察組患者服用一種指定抗凝藥6個月；（5）未發生任何卒中。

排除標準：（1）出血風險高的患者，如出血性疾病或者血小板減少；（2）有消化道或尿道出血時，近期有外傷手術、心肺復蘇及穿刺史等；（3）肺栓塞及深靜脈史，其他嚴重疾病如嚴重肝腎肺疾病；（4）并應用其他影響凝血功能的藥物。

1.2 方法

對照組患者給予常規治療，主要是以控制心率、改善心肌代謝，維持穩定血壓、血糖等進行全面治療，堅持治療6個月。

觀察組在傳統治療基礎上，給予達比加群抗凝治療，達比加群（規格：110 mg；批準文號：國藥準字J20130064；生產廠家：德國勃林格殷格藥業有限公司）口服110 mg，2次/d，最大劑量不超過220 mg，堅持治療6個月。

1.3 觀察指標

（1）觀察比較兩組患者治療后的凝血指標，治療后抽取患者3 mL空腹靜脈血離心分離后，對于患者的凝血指標進行檢測，包括凝血酶時間TT、部分凝血酶原時間APTT、凝血酶原時間PT以及INR。（2）觀察比較兩組患者的肝腎功能指標，治療后抽取患者5 mL空腹靜脈血，離心分離后采用血清全自動生化儀進行檢測，包括血肌酐CR、尿素氮BUN、甘油三酯以及轉氨酶。（3）比較兩組患者治療后的不良反應發生情況，包括呼吸困難、皮疹、惡心嘔吐、消化不良。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 凝血指標對比

觀察組患者的各項指標更佳，見表1。

表1 兩組患者治療后凝血指標對比（±s，s）

表1 兩組患者治療后凝血指標對比（±s，s）

組別例數 TT APTT PT INR對照組45 18.5±0.35 34±0.2 12.5±0.21 1.02±0.01觀察組45 37.5±0.24 44.8±0.5 15±0.13 1.35±0.12 t 300.3330 134.5337 67.9018 18.3838 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 對比肝腎功能指標

觀察組患者的肝腎功能指標更低，見表2。

表2 兩組患者治療后凝血指標對比（±s）

表2 兩組患者治療后凝血指標對比（±s）

組別例數血肌酐CR（μmol/L）尿素氮BUN（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）轉氨酶（U/L）對照組45 106±5.6 5.42±0.34 0.89±0.11 29±6觀察組45 95±4.3 3.78±0.25 0.65±0.05 18±3 t 10.4404 26.0686 13.3242 11.0000 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 不良反應情況對比

觀察組患者的不良反應發生率明顯更低，見表3。

表3 兩組患者治療后不良反應發生率比較（n，%）

3 討論

心房顫動可以分為陣發的和持續性的，它是常見的一種心律失常疾病。據統計60歲以上的人群里面房顫發生率大概有1%，隨著年齡增加，患病率也在增加。房顫顧名思義就是心跳，心房跳得太快，像顫動一樣。房顫時，心房內激動傳導的方向不一致，頻率快而且不規整，這使心房喪失了有效的收縮功能。房顫時心房的激動頻率高達300～600次/分，雖然由于房室結的保護作用可使這些激動不能全部到達心室，但是心室率（心率）仍然可達到100～160次/分，不僅比正常竇性心律快得多，而且節律絕對不整齊。心房纖顫患者心房的收縮功能完全喪失，心臟功能大約降低25%，并且容易形成左心房血栓，而一旦血栓脫落，就可能導致腦卒中或身體其他部位血栓栓塞，嚴重時導致半身不遂[4-5]。房顫主要是因為心房肌激動與被激動所形成的紊亂的心肌電總和，是由于患者機體復雜的生理和病理因素所決定的。心房顫動的主要臨床癥狀為不規則心率、胸悶憋氣、心悸、體循環栓塞等，給患者的身心帶來極大影響，已成為醫療協會和社會共同關注的問題[6]。

高原地區心律失常患者一般以多樣性病情為主，這主要是因為高原地區的空氣含氧量降低，因此，高原地區人群血液中的含氧量和氧飽和度遠遠低于平原地區，所以高原地區老年患者都有較高的心律失常發生，而且氣候環境影響預后也相對比較差。達比加群是凝血酶特異結合位點進行結合，使纖維蛋白原向纖維蛋白裂解過程受到抑制，防止血栓形成，抑制凝血酶及凝血酶誘導的血小板聚集，進而阻斷凝血瀑布及血栓形成[7]。達比加群是一種前體藥物，基本上不具有藥理學活性，服用后被患者機體吸收，生成具有活性的達比加群，從而發揮抗凝效果。達比加群屬于強效的、直接的凝血酶，具有非常好的競爭性以及可逆性。人體內有多種機制會形成血栓，最常見的一種就是房顫患者，房顫患者可以在心房中形成小的血栓，這個血栓可以隨著血流到達頭部，引起顱內動脈的閉塞，形成所謂的缺血性腦卒中，還有其它全身性的血栓，比如肺血栓、深靜脈血栓，這些都屬于靜脈血栓[8]。達比加群酯能夠抑制血栓的形成，因此主要適用于房顫患者可能發生腦卒中的預防，也可以用于深靜脈血栓，或者肺栓塞的預防。達比加群酯這個藥物是一個抗凝藥物，所以使用起來一定要小心，抗凝過度就容易發生出血，因此，也一定要明確達比加群酯的量和每日的口服次數需要根據具體的情況決定，也會存在有出血的風險以及腎功能不全的風險，最好是在醫師的指導下進行應用。一般初始的劑量是150 mg/次，2次/d，但是建議有高出血風險的患者，220 g/次，2次/d，因此需要根據具體的情況進行對待，提高用藥安全性[9]。1/3的房顫患者無明顯癥狀，但其危害不可小覷，由于心臟產生不規則顫動，無法將血液完全泵出，可造成血液淤滯心房內形成血栓，栓子順著血液輸送到全身各處血管、器官之中，給患者帶來嚴重危害，房顫發作超過48 h易誘發腦卒中的發生，發病率高出正常人群五倍，是治療房顫的最根本原因；栓子阻塞腎動脈，造成腎梗塞；房顫患者損傷1/4心功能，造成心功能不全，進而導致房顫持續發生；對于房顫患者，心衰、房顫、腦卒中可相互促進，形成惡性循環，導致反復住院就醫，給社會經濟造成巨大的負擔，因此，盡早進行房顫治療患者來說十分重要。本次研究數據顯示觀察組患者的凝血酶時間TT、部分凝血酶原時間APTT、凝血酶原時間PT以及INR指標更佳；發現觀察組患者的肝腎功能指標更低；發現觀察組患者的不良反應發生率更低；更加表明達比加群抗凝效果顯著，不會增加患者出血風險，安全性高。高原地區由于氣候因素房顫患病率較高，但由于交通不利，經濟條件有限，房顫患者不能定期就醫隨訪，不能及時監測凝血功能，因此較華法林藏區患者服用達比加群患者依從性更好，再配合正確有效的氧療方法，能有效緩解危重型心律失常，對高原地區房顫患者后期預防卒中及全身各動脈栓塞事件起著積極作用。

綜上所述，使用達比加群對于高原房顫患者進行抗凝治療，可有效調節凝血指標，降低肝腎功能的損傷，減少不良事件的發生，應用效果理想，非常具有臨床價值，值得大力推廣。