腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽結(jié)石的療效分析

魏克非

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

膽結(jié)石是臨床中的常見病及多發(fā)病，據(jù)有關(guān)資料顯示其發(fā)病率近10%,且近年來受多種因素的影響該病的發(fā)生率不斷增加，且女性多于男性，該病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，主要包括遺傳因素、環(huán)境因素等，好發(fā)于長(zhǎng)期高脂飲食、肥胖及不食早飯者中，多數(shù)患者無明顯癥狀，但也有部分患者會(huì)出現(xiàn)右上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，若不及時(shí)治療還會(huì)并發(fā)急性胰腺炎、急性膽管炎等的發(fā)生，這會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，所以及時(shí)治療很關(guān)鍵[1]。臨床對(duì)膽結(jié)石患者可通過保守治療及手術(shù)治療，對(duì)于結(jié)石較小且無明顯癥狀的患者可選擇保守治療，而對(duì)于結(jié)石較大的患者應(yīng)選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療中以往應(yīng)用的開腹手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷影響其預(yù)后恢復(fù)，所以已被小切口膽囊切除術(shù)所代替，其創(chuàng)傷較小具有一定的效果，但是實(shí)際操作中為能保證視野需要牽拉創(chuàng)口反而會(huì)影響切口的恢復(fù)，且還會(huì)增加患者的出血量及疼痛感，因此應(yīng)選擇一種高效的治療方法。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床患者中，其具有較多優(yōu)勢(shì)，在一定程度上能促進(jìn)患者的康復(fù)速度[2]。本文主要對(duì)2019年9月至2020年10月收治的96例膽結(jié)石患者展開研究，觀察其應(yīng)用腹腔鏡與小切口手術(shù)治療切除膽囊的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019年9月至2020年10月收治的膽結(jié)石患者96例為此次研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=48）和觀察組（n=48），對(duì)照組男女各21例、27例，年齡35～64歲，平均（46.8±7.2）歲，病程5個(gè)月～6年，平均（4.2±0.5）年；觀察組男女各20例、28例，年齡36～64歲，平均（46.4±7.5）歲，病程6個(gè)月～6年，平均（4.5±0.3）年，經(jīng)對(duì)比兩組一般資料顯示無差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查所有患者均確診為膽結(jié)石[3]且符合手術(shù)適應(yīng)癥；（2）無認(rèn)知障礙或溝通障礙的患者；（3）臨床資料較全的患者；（4）依從性較高的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎疾病的患者；（2）合并惡性腫瘤或妊娠期、哺乳期的患者；（3）患有嚴(yán)重精神疾病或智力異常難以配合手術(shù)的患者；（4）患有內(nèi)分泌疾病或代謝功能障礙的患者。所有患者均已知曉此研究?jī)?nèi)容，自愿參與并簽署《知情同意書》，經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用小切口膽囊切除術(shù)：兩組患者手術(shù)前均進(jìn)行術(shù)前檢查，其結(jié)果符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后再展開手術(shù)。患者進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)其實(shí)施氣管插管麻醉，指導(dǎo)患者呈仰臥位，于右肋下腹肌旁作一3～5 cm的縱向切口，逐層切開皮膚組織并應(yīng)用電刀對(duì)組織進(jìn)行剝離，打開腹腔徹底暴露出肝臟、膽囊等，先進(jìn)行結(jié)扎剪斷膽囊動(dòng)脈后對(duì)膽囊管進(jìn)行結(jié)扎，對(duì)于腹腔內(nèi)殘留的膽汁采用注射器將其抽吸干凈后取出結(jié)石，提取全部膽囊并應(yīng)用電刀切斷已徹底分離，然后對(duì)污染的腹腔進(jìn)行沖洗保證其干凈后再次檢查，確定無誤后逐層縫合切口并留置引流管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者抗生素以降低感染的發(fā)生。

觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施氣管插管麻醉，協(xié)助其呈仰臥位，于患者的肚臍部位作一1 cm的手術(shù)切口，提拉腹壁將套管針穿刺入腹內(nèi)，一端連接氣腹管，建立人工氣腹并將其壓力設(shè)置為10～15 mmHg，然后將腹腔鏡置入其中，在右鎖骨中線與腋前線肋下將5 mm套管針置入，并在劍突下置入1 cm套管針，從鎖骨中線部位將抓鉗放下并從劍突下放置電鉤，將沖洗器置入套管處，徹底暴露出膽囊后將其與十二指腸分離，采用電鉤將膽囊動(dòng)脈切斷但不對(duì)膽囊管進(jìn)行離斷，防止小結(jié)石進(jìn)入膽管內(nèi)，采用鑷子將膽囊取出，對(duì)于殘留的組織徹底清除干凈后解除人工氣腹，對(duì)其腹腔進(jìn)行沖洗，檢查無誤后逐層縫合切口并防止引流管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者抗生素以降低感染的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

兩組治療療效、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比。觀察指標(biāo)：（1）對(duì)兩組患者的手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行記錄并對(duì)比，主要包括手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間。（2）術(shù)前術(shù)后采集兩組患者3 mL外周靜脈血，對(duì)其應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)并對(duì)比，主要有腎上腺素（E）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（COR）。（3）采用VAS評(píng)分對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，0分無痛，10分最痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越強(qiáng)。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率主要有切口感染、腹腔出血、反流性胃炎、膽瘺。（5）采用SF-36量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，主要包括8項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)評(píng)分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越好。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：經(jīng)治療患者癥狀基本消失，且經(jīng)常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果正常，生活未受較大影響；有效：經(jīng)治療患者癥狀有所改善，且經(jīng)常規(guī)病理學(xué)檢查部分結(jié)果正常，生活基本有較大改善；無效：經(jīng)治療患者癥狀無變化，且經(jīng)常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果未改變，生活受到較大影響。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理本文相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)、生活質(zhì)量）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（治療療效、并發(fā)癥發(fā)生率）以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效對(duì)比

觀察組顯效25例（52.08%），有效21例（43.75%），無效2例（4.17%），總 有 效率95.83%（46/48）；對(duì)照組 顯 效20例（41.67%），有 效20例（41.67%），無 效8例（16.67%），總有效率83.33%（40/48），差異顯著（χ2=4.019，P=0.045＜0.05），見表1。

表1 兩組治療療效對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，且出血量、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）VAS評(píng)分（分）排氣時(shí)間（h）下床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組 48 36.5±6.8 31.2±4.3 2.2±0.5 12.4±3.3 18.8±3.9 4.6±1.5對(duì)照組 48 43.4±6.5 40.6±4.5 3.5±0.7 29.6±3.6 21.2±3.4 6.8±1.3 t 5.082 10.463 10.470 24.401 3.214 7.679 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前觀察組E（0.9±0.3）nmol/L，對(duì)照組（0.8±0.2）nmol/L，差異不明顯（t=1.922，P=0.058）；術(shù)后觀察組（1.2±0.2）nmol/L，對(duì)照組（1.6±0.4）nmol/L，差異顯著（t=6.197，P=0.000）；術(shù)前觀察組ACTH（12.3±2.4）ng/mL，對(duì) 照 組（12.4±2.5）ng/mL，差 異 不 明 顯（t=0.200，P=0.842）；術(shù) 后 觀 察 組（13.6±2.7）ng/mL，對(duì) 照 組（16.8±3.2）ng/mL，差 異 顯 著（t=5.295，P=0.000）；術(shù)前 觀 察 組NE（2.7±0.4）nmol/L，對(duì) 照 組（2.8±0.5）nmol/L，差異不明顯（t=1.082，P=0.282）；術(shù)后觀察組（3.5±0.3）nmol/L，對(duì)照組（4.2±0.4）nmol/L，差異顯著（t=9.700，P=0.000）；術(shù)前觀察組COR（101.2±10.4）ng/mL，對(duì)照組（101.4±10.2）ng/mL，差異不明顯（t=0.095，P=0.924）；術(shù)后觀察組（114.3±12.2）ng/mL，對(duì)照組（135.6±13.1）ng/mL，差異顯著（t=8.244，P=0.000）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) E（nmol/L） ACTH（ng/mL） NE（nmol/L） COR（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 48 0.9±0.3 1.2±0.2 12.3±2.4 13.6±2.7 2.7±0.4 3.5±0.3 101.2±10.4 114.3±12.2對(duì)照組 48 0.8±0.2 1.6±0.4 12.4±2.5 16.8±3.2 2.8±0.5 4.2±0.4 101.4±10.2 135.6±13.1 t 1.922 6.197 0.200 5.295 1.082 9.700 0.095 8.244 P 0.058 0.000 0.842 0.000 0.282 0.000 0.924 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組切口感染2例（4.17%），反流性胃炎1例（2.08%），膽瘺1例（2.08%），發(fā)生率8.33%（4/48），對(duì)照組切口感染4例（8.33%），腹腔出血3例（6.25%），反流性胃炎1例（2.08%），膽瘺3例（6.25%），發(fā)生率22.91%（11/48），差異顯著（χ2=4.800，P=0.028＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組社會(huì)功能（86.5±3.4）分,對(duì)照組（72.9±3.8）分，差異顯著（t=18.479，P=0.000）；觀察組生理職能（82.4±2.6）分，對(duì)照組（78.5±3.1）分，差異顯著（t=6.678，P=0.000）；觀察組情感職能（84.3±3.3）分，對(duì)照組（78.7±3.5）分，差異顯著（t=8.065，P=0.000）；觀察組一般健康狀況（89.8±4.2）分，對(duì)照組（83.4±4.5）分，差異顯著（t=7.203，P=0.000）；觀察組生理機(jī)能（79.4±3.2）分，對(duì)照組（73.4±3.7）分，差異顯著（t=8.550，P=0.000）；觀察組軀體疼痛（75.5±3.6）分，對(duì)照組（71.3±3.2）分，差異顯著（t=6.041，P=0.000）；觀察組精力（81.4±4.7）分，對(duì)照組（77.5±4.4）分，差異顯著（t=4.197，P=0.000）；觀察組精神健康（87.5±2.9）分，對(duì)照組（79.8±3.1）分，差異顯著（t=12.567，P=0.000＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 例數(shù) 社會(huì)功能 生理職能 情感職能 一般健康狀況 生理機(jī)能 軀體疼痛 精力 精神健康觀察組 48 86.5±3.4 82.4±2.6 84.3±3.3 89.8±4.2 79.4±3.2 75.5±3.6 81.4±4.7 87.5±2.9對(duì)照組 48 72.9±3.8 78.5±3.1 78.7±3.5 83.4±4.5 73.4±3.7 71.3±3.2 77.5±4.4 79.8±3.1 t 18.479 6.678 8.065 7.203 8.550 6.041 4.197 12.567 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

膽結(jié)石在臨床中很常見，其又可稱為膽石癥，近年來隨著生活質(zhì)量及飲食結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致膽結(jié)石患者明顯增加，其受多因素影響使膽管系統(tǒng)中產(chǎn)生結(jié)石，膽囊黏膜因長(zhǎng)時(shí)間受到結(jié)石的刺激而引發(fā)炎癥，且部分結(jié)石會(huì)留在膽管內(nèi)致使患者出現(xiàn)右腹疼痛的癥狀，另外病情不斷發(fā)展會(huì)出現(xiàn)感染進(jìn)而對(duì)患者的健康造成影響，也會(huì)降低其生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)急性膽囊炎的發(fā)生，這會(huì)對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅，所以及時(shí)給予治療很關(guān)鍵[5]。

臨床中膽結(jié)石患者可應(yīng)用手術(shù)治療或保守治療，具體可根據(jù)患者的實(shí)際病情情況選擇，對(duì)于手術(shù)患者來說其以往應(yīng)用的開腹手術(shù)雖有一定效果，但是創(chuàng)傷大，不僅會(huì)增加患者的疼痛還不利于切口的恢復(fù)，而隨著醫(yī)療水平的提升小切口膽囊切除術(shù)逐漸應(yīng)用于膽結(jié)石患者手術(shù)治療中，其是在其右肋下腹肌旁作一3～5 cm的縱向切口，其切口雖然較小，但視野會(huì)受到一定的限制，實(shí)際操作中為能更清楚的觀察到患者的結(jié)石需要牽拉切口，這會(huì)增加其術(shù)中出血量也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而影響預(yù)后恢復(fù)速度，同時(shí)也會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者需要及時(shí)進(jìn)行處理，這就會(huì)延長(zhǎng)其住院時(shí)間，也會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以應(yīng)選擇一種安全、高效的治療方法[6-7]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床中，目前膽結(jié)石患者主要應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，該種手術(shù)方法是在腹腔鏡的作用下展開手術(shù)，其切口只有1 cm左右，手術(shù)過程中建立氣腹后將腹腔鏡置入患者腹腔可以清楚的對(duì)其腹腔臟器進(jìn)行探查，操作時(shí)醫(yī)生可直觀清晰的觀察結(jié)構(gòu)組織，且其視野寬闊可精準(zhǔn)的辨識(shí)手術(shù)部位的組織結(jié)構(gòu)，提高其精準(zhǔn)度的同時(shí)也能避免對(duì)患者的腹腔造成損傷，另外腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，出血量較少，能有效減輕患者的疼痛且其產(chǎn)生的刺激比較小，這在一定程度上能降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的預(yù)后恢復(fù)進(jìn)而有效提高其生活質(zhì)量[8-9]。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷時(shí)的適應(yīng)性反應(yīng)，可通過其對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷程度進(jìn)行評(píng)估，有研究資料證實(shí)創(chuàng)傷會(huì)使腎上腺髓質(zhì)興奮引發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，增加NE、ACTH、E、COR指標(biāo)的分泌。NE是腎上腺髓質(zhì)合成分泌的激素，是腎上腺素將N-甲基去掉后形成的化學(xué)物質(zhì)；COR是糖皮質(zhì)一種糖皮質(zhì)激素，其與ACTH均能反應(yīng)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，具有非常重要的作用；E是腎上腺釋放的激素及神經(jīng)遞質(zhì)，此研究結(jié)果顯示觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，說明與小切口膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)更輕，另外觀察組排氣時(shí)間短于對(duì)照組，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于患者胃腸功能的恢復(fù)有較好的促進(jìn)作用，可能是與該種術(shù)式應(yīng)激反應(yīng)較輕有關(guān)，所以對(duì)胃腸功能的影響比較小[10-11]。此外觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)的疼痛較輕，這在一定程度上也反映了應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)激反應(yīng)與患者的胃腸功能及疼痛均有較大的聯(lián)系，其一方面能使患者對(duì)疼痛更加敏感進(jìn)而影響其胃腸蠕動(dòng)功能，同時(shí)患者的疼痛感也會(huì)增加神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，致使全身或局部應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[12-13]。王琳[14]研究結(jié)果提示膽結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)可降低其并發(fā)癥的發(fā)生，且能縮短患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，其觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%），低于對(duì)照組（20.00%），且觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（37.26±7.48）min、住院時(shí)長(zhǎng)（5.75±1.59）d，短于對(duì)照組（41.31±7.98）min、（8.92±2.15）d，與此研究結(jié)果一致。本次研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，出血量、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。由此看來與小切口膽囊切除術(shù)對(duì)比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽結(jié)石患者中治療效果更好。

綜上所述，膽結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可縮短其手術(shù)時(shí)間，降低出血量進(jìn)而緩解其疼痛，且其并發(fā)癥較少，可有效提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣。