專人早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能和生活質(zhì)量的影響研究

劉心 梁曉嬰 楊益 林進(jìn)修 陳蘭方

（陽(yáng)江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 陽(yáng)江 529500）

腦卒中是我國(guó)較常見(jiàn)的一種心腦血管疾病，患者以老年人為主。疾病本身不僅具有發(fā)病機(jī)制復(fù)發(fā)、進(jìn)程快的特點(diǎn)，且具有較高的致死和致殘風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示：腦卒中幸存患者中超過(guò)70%會(huì)出現(xiàn)不同程度的殘疾，接近50%的患者生活無(wú)法完全自理[1]。由于缺乏特異性的治療方案，目前臨床上關(guān)于腦卒中偏癱患者肢體功能和生活質(zhì)量的恢復(fù)，給予了極高的重視。早期康復(fù)護(hù)理是目前被廣泛運(yùn)用于臨床多個(gè)科室中的一種新型護(hù)理理念，旨在生命體征穩(wěn)定后立即投入康復(fù)，縮短治療進(jìn)程的同時(shí)，達(dá)到改善中遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床目的。本研究將以科室接受的58名腦卒中偏癱患者進(jìn)行對(duì)比研究，以探討專人早期康復(fù)護(hù)理的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取科室2018年1月至2020年9月接收的58名腦卒中偏癱患者作為研究對(duì)象。入選病例均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，排除意識(shí)障礙、肝腎等臟器疾病患者。試驗(yàn)組30例，男性19例、女性11例，年齡57～71歲，平均年齡（62.9±5.7）歲，腦卒中類型：出血性腦卒7例、缺血性腦卒中23例；對(duì)照組28例，男性18例、女性10例，年齡55～73歲，平均年齡（63.8±5.1）歲，腦卒中類型：出血性腦卒中5例、缺血性腦卒中23例。兩組病例的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括：基本的健康知識(shí)宣教及信息反饋指導(dǎo)等。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施專人早期康復(fù)護(hù)理，即每天由一名專職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，入選護(hù)士除了具備良好的專業(yè)技能外，還必須有良好的溝通交流能力，具體方法如下：（1）心理干預(yù)，簡(jiǎn)單向患者闡述腦卒中后出現(xiàn)肢體功能障礙的原因、應(yīng)對(duì)措施及早期康復(fù)護(hù)理的注意事項(xiàng)，同時(shí)配合成功治療案例的講解告知患者，以積極良好的狀態(tài)配合早期康復(fù)，能夠最大程度的恢復(fù)肢體功能；同時(shí)，對(duì)于患者和家屬提出的各種疑問(wèn)采用通俗易懂的語(yǔ)言幫助其理解，保證患者的依從性；（2）體位護(hù)理，每日指導(dǎo)患者分別進(jìn)行仰臥位、健側(cè)/患側(cè)臥位的調(diào)整訓(xùn)練；隨著康復(fù)進(jìn)程的推進(jìn)，每天在患者用餐時(shí)，在其病床上放置小桌子，指導(dǎo)并協(xié)助患者正確擺放上肢，循序漸進(jìn)的形式從協(xié)助用餐過(guò)度至獨(dú)立用餐。初期幫助患者進(jìn)行站立訓(xùn)練，首先克服其心理恐懼，以患者不出現(xiàn)明顯的不適應(yīng)為準(zhǔn)，不強(qiáng)調(diào)時(shí)間，隨著康復(fù)進(jìn)程的推進(jìn)，讓患者獨(dú)立站立；（3）肢體康復(fù)訓(xùn)練，在恢復(fù)的初期肢體康復(fù)訓(xùn)練，以患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練為主，并盡可能的指導(dǎo)患者由患側(cè)臥位，變換至健側(cè)臥位，必要時(shí)可進(jìn)行床欄練習(xí)。當(dāng)患者能夠保持坐位基本平衡后，進(jìn)行無(wú)負(fù)重的協(xié)助步行訓(xùn)練，初期不強(qiáng)調(diào)步行的距離和訓(xùn)練時(shí)間，重點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢的自然擺動(dòng)和骨盆的旋轉(zhuǎn)，隨著康復(fù)進(jìn)程的推進(jìn)增加步行時(shí)間并過(guò)度至上下樓梯訓(xùn)練；（4）生活能力訓(xùn)練，專職護(hù)士每日指導(dǎo)患者穿脫衣服、洗臉?biāo)⒀篮瓦M(jìn)餐如廁，并指導(dǎo)患者在進(jìn)行上述動(dòng)作時(shí)，患肢的正確動(dòng)作，以加強(qiáng)肌肉記憶。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）采用24分制自我效能感表，比較兩組護(hù)理員培訓(xùn)前、后的自我效能感評(píng)分，包括：認(rèn)知維度、實(shí)踐維度和情感維度，每個(gè)維度八分，評(píng)分越高表示對(duì)象的自我效能感越強(qiáng)；（2）選取簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)積分比較兩組患者的肢體功能，上肢功能66分，下肢功能34分，評(píng)分越高則提示患者的肢體功能越好；（3）選取SF-36生活質(zhì)量量表，比較兩組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量，表格共計(jì)36個(gè)條目包括：軀體功能（Physical Functioning）、健康致角色限制（Role-Physieal）、疼痛（Bodily Pain）、總 體 健 康（General Health）、活 力（Vitality）、社會(huì)功能（Social Functioning）、情緒致角色限制（Role-Emotional）、心理健康（Mental Health）共計(jì)八個(gè)維度，單個(gè)維度總分100，評(píng)分越高則提示患者的生活質(zhì)量越好[2]；（4）采用自擬問(wèn)卷表比較兩組患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)的滿意度，分為完全滿意、基本滿意和不滿意三個(gè)級(jí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0軟件作數(shù)據(jù)分析，（±s）作計(jì)量資料表達(dá)，樣本結(jié)果采用成組t檢驗(yàn)；P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我效能感評(píng)分比較

兩組護(hù)理員經(jīng)培訓(xùn)后自我效能感評(píng)分均得到提升，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），培訓(xùn)后試驗(yàn)組護(hù)理員的自我效能感總分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組自我效能感評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組自我效能感評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 認(rèn)知維度 實(shí)踐維度 情感維度 總分培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后試驗(yàn)組（n=30）5.09±0.34 7.25±0.21 5.45±0.39 7.46±0.19 5.15±0.68 7.52±0.25 15.36±0.44 22.29±0.22對(duì)照組（n=28）5.11±0.41 7.08±0.37 5.47±0.43 7.28±0.31 5.14±0.71 7.33±0.33 15.40±0.48 20.96±0.34 t 0.203 2.171 0.186 2.682 0.055 2.482 0.331 17.806 P 0.840 0.034 0.853 0.010 0.957 0.016 0.742 0.000

2.2 兩組肢體功能評(píng)分對(duì)比

兩組干預(yù)后肢體功能均得到改善，試驗(yàn)組干預(yù)后的評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.5），見(jiàn)表2。

表2 兩組肢體功能評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組肢體功能評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗(yàn)組（n=30）25.9±7.7 48.3±5.2 13.2046 0.0000對(duì)照組（n=28）26.3±8.9 43.5±6.7 8.1699 0.0000 t 0.1833 3.0595 - -P 0.8551 0.0034 - -

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

試驗(yàn)組干預(yù)后生活質(zhì)量量表（SF-36）中軀體功能、健康至角色限制、疼痛、活力、心理健康五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組SF-36評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組SF-36評(píng)分比較（±s，分）

組別 PF RP BP GH VT SF RE MH試驗(yàn)組（n=30）74.0±4.1 73.5±5.1 78.6±4.2 80.5±6.0 75.1±6.3 75.2±5.3 69.1±8.0 68.4±5.8對(duì)照組（n=28）69.9±6.0 70.5±5.0 74.4±4.9 81.0±8.2 71.4±6.9 74.4±6.9 68.5±9.2 65.3±4.7 t 3.0563 2.2598 3.5121 0.2662 2.1347 0.4971 0.2655 2.2266 P 0.0034 0.0277 0.0009 0.7910 0.03472 0.6210 0.7916 0.0300

2.4 兩組護(hù)理滿意率比較

試驗(yàn)組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意率達(dá)到了96.67%，明顯高于對(duì)照組的85.71%，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

在臨床技術(shù)發(fā)展的背景下，腦卒中的致死率雖然得到了控制，但部分患者治療后遺留肢體功能障礙的問(wèn)題依然無(wú)法得到有效的解決；如何通過(guò)有效的方式改善患者的肢體功能，對(duì)于提升其生活質(zhì)量具有不可替代的意義；從護(hù)理的角度來(lái)將，通過(guò)早期的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)改善腦卒中患者預(yù)后的思路已被臨床所認(rèn)可[3-4]。但通過(guò)何種方式進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，目前臨床上并未形成統(tǒng)一思想。本次研究所使用的專人早期康復(fù)護(hù)理，是在傳統(tǒng)早期康復(fù)護(hù)理的思路上更進(jìn)一步。據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，早期康復(fù)護(hù)理能否取得預(yù)期的效果，除了與患者的病情和身體狀況掛鉤外，患者本人的依從性也是決定因素之一[5-6]。由專職護(hù)理人員進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，一方面能夠通過(guò)穩(wěn)定持續(xù)的指導(dǎo)，與患者建立穩(wěn)定的情感基礎(chǔ)，消除患者對(duì)于護(hù)理人員的不信任，進(jìn)而保證其依從性。自我效能感指的是個(gè)人對(duì)進(jìn)行的某個(gè)行為上的主觀評(píng)估；從心理學(xué)的角度來(lái)講，自我效能感越高，對(duì)象在參與相關(guān)行為上的積極性也會(huì)越高。研究中試驗(yàn)組患者干預(yù)后自我效能感三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示專人護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用能夠從主觀情緒上調(diào)動(dòng)患者的積極性，為各項(xiàng)康復(fù)活動(dòng)的開(kāi)展打下良好的基礎(chǔ)。

某一項(xiàng)護(hù)理方針能否被患者所認(rèn)可接受也是評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值其適用性的核心指標(biāo)，本次研究中，試驗(yàn)組患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)的滿意率達(dá)到了96.67%，高于對(duì)照組的85.71%（P＜0.05），提示該方法能夠被患者及家屬所認(rèn)可，對(duì)于和諧護(hù)患關(guān)系的建立有一定的推動(dòng)作用。患者對(duì)于醫(yī)護(hù)活動(dòng)的評(píng)價(jià)很難像從專業(yè)的角度出發(fā)，更多的是憑借自身的主觀意愿，包括以下兩點(diǎn)：（1）治療進(jìn)程和效果是否符合自我預(yù)期，早期康復(fù)護(hù)理是嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行，即患者身體狀況滿足下一個(gè)環(huán)節(jié)后才開(kāi)啟，換句話說(shuō)在整個(gè)進(jìn)行過(guò)程中，患者都能直觀的感受到整體身體狀況由壞像好的轉(zhuǎn)變；（2）個(gè)人情感是否被滿足，早期康復(fù)護(hù)理體系將患者的負(fù)面情緒列為重點(diǎn)干預(yù)環(huán)節(jié)，不僅有效改善了患者由于各方面原因引起的不良心理和依從性差的問(wèn)題，另一方面心理護(hù)理也為護(hù)患之間創(chuàng)造了溝通和交流的平臺(tái)，讓患者和家屬能夠真切的感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)自身健康的良苦用心。

從效果來(lái)看，早期康復(fù)護(hù)理首先從心理層面進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，腦卒中偏癱患者普遍存在嚴(yán)重的負(fù)面心理，這主要是疾病對(duì)其正常生活能力的影響所導(dǎo)致；在具體實(shí)施上配合成功病例的講解幫助患者重燃恢復(fù)正常生活的信心，可有效予以解決[7]；但在具體實(shí)施上須注意，患者的負(fù)面情緒多會(huì)持續(xù)存在，心理干預(yù)也應(yīng)當(dāng)貫穿于整個(gè)康復(fù)進(jìn)程[8]。肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是遵循循序漸進(jìn)的基本準(zhǔn)則，初期重點(diǎn)以被動(dòng)訓(xùn)練和體位調(diào)整訓(xùn)練為主，主要目的是讓患者的身體能夠適應(yīng)后續(xù)強(qiáng)度更高的訓(xùn)練，該環(huán)節(jié)的持續(xù)時(shí)間因人而異，對(duì)于時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的患者要做好相應(yīng)的情緒安撫和健康講解，避免患者依從性下降[9]；過(guò)度至肢體主動(dòng)訓(xùn)練和坐位、步行訓(xùn)練后，須注意保證患者的安全，同時(shí)叮囑患者盲目增加運(yùn)動(dòng)量并不等同于更理想的康復(fù)效果。日常生活能力訓(xùn)練主要是針對(duì)患者在生活中會(huì)遇到的各種實(shí)際情況，通過(guò)專項(xiàng)講解和反復(fù)練習(xí)，提升患者的生活能力。研究結(jié)果的數(shù)據(jù)比較顯示：試驗(yàn)組患者干預(yù)后的肢體功能評(píng)分以及生活質(zhì)量評(píng)分中的軀體功能、健康至角色限制、疼痛、活力、心理健康五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示專人早期康復(fù)護(hù)理對(duì)于改善腦卒中偏癱患者的中遠(yuǎn)期預(yù)后具有顯著的臨床效果。

綜上所述，專人早期康復(fù)護(hù)理是在傳統(tǒng)早期護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上的調(diào)整，該理念更加強(qiáng)調(diào)患者本人依從性的重要性，通過(guò)持續(xù)的訓(xùn)練能夠有效提升患者的肢體功能以及生活質(zhì)量，同時(shí)該方案對(duì)于和諧護(hù)患關(guān)系的建立有促進(jìn)作用，值得在臨床中應(yīng)用并推廣。