兩種手 術方式治療膀胱憩室結石的療效分析

李聯強

（中國人民解放軍北部戰區總醫院泌尿外科，遼寧 沈陽 110000）

0 引言

膀胱憩室是由膀胱壁全層向外膨突出的囊性結構，由于膀胱憩室的特殊結構可使尿液殘留造成尿液潴留及反復泌尿系感染，促使膀胱憩室結石的形成[1-2]。膀胱憩室結石在臨床少見，隸屬膀胱結石范疇，如不及時有效處理將影響患者的生活質量。外科手術是現階段治療膀胱憩室結石的主要治療方法，但不同的治療方式對治療效果會有較大的影響[2-3]?；仡櫡治鲇谖铱平邮馨螂醉医Y石治療的84例患者的臨床資料，現回報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析選取2017年3月至2020年12月于我科接受治療的84例膀胱憩室結石患者的臨床資料，所有患者術前均通過影像學檢查及膀胱鏡證實為膀胱憩室結石[5-7]。依據治療方式的不同分為經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術組（A組）和經尿道膀胱鏡鈥激光碎石術（B組）各42例。A組中男性42例，年齡45～78歲，平均（52.6±2.6）歲；40例憩室單個結石，2例憩室內多發結石，結石直徑1.5cm～4.2cm，平均（2.5±0.7）cm。B組中男性42例，年齡43～77歲，平均（53.2±2.4）歲；41例憩室單個結石，1例憩室內多發結石，結石直徑1.5cm～3.0cm，平均（2.3±0.4）cm。兩組資料的性別、年齡、結石數目、結石大小等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

A組：患者椎管內麻醉后，取仰臥位，留置尿管，膀胱注水300mL，夾閉尿管，術區常規消毒鋪單，在距離恥骨上1cm穿刺針進入膀胱，拔出針芯見有尿液滴出，經針鞘置入導絲，以穿刺點為中心切開皮膚約1.0cm，拔出針芯，沿導絲穿入F18剝皮鞘，拔出導絲，留置剝皮鞘，經鞘置入輸尿管鏡，尋找憩室內結石，確定結石，大小、數量，沿輸尿管鏡插入激光傳導光纖抵達結石，頻率20Hz，能量2.0J，將結石碎至0.3cm左右，碎石過程中由灌注泵持續沖洗膀胱，將結石顆粒沿剝皮鞘沖出膀胱，檢查膀胱內無明顯結石（＜0.1cm），拔剝皮鞘，開放尿管，用可吸收線縫合切口[8-10]。

B組：患者椎管內麻醉后，取截石位，術區常規消毒鋪單，經尿道順利置入F27膀胱鏡，并注水，待膀胱充盈后，評估膀胱憩室位置及憩室內結石情況，置入激光傳導光纖抵達結石，頻率20Hz，能量2.0J，將結石碎至0.3cm左右，連接膀胱沖洗器反復多次沖洗，盡可能將結石清除，留置尿管。術后行泌尿系超聲評估術后及術后1個月排石效果[11-13]。

1.3 觀察指標

分析比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間等觀察指標、術后結石清除率、術后并發癥。

1.4 統計學方法

應用SPSS軟件來統計分析研究數據，用t檢驗來分析計量資料以（±s）表示。用卡方檢驗(χ2)來分析以百分率（%）表示的計數資料，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 觀察指標

A組的手術時間為(25.9±7.8)min ，住院時間(2.63±0.96)d，相比較于B組，差異具有統計學意義（P＜0.05），A、B兩組術中出血量比較無統計學差異（P＞0.05）（如表1）。

表1 兩組手術時間（min）、術中出血量（mL）、住院時間（d）比較（ ±s）

表1 兩組手術時間（min）、術中出血量（mL）、住院時間（d）比較（ ±s）

A組 B組 p值手術時間（min） 25.9±7.834.6±19.3 ＜0.001術中出血量（mL） 12.98±0.7210.32±0.94 ＞0.05住院時間（d） 2.63±0.963.17±0.54 ＜0.05

2.2 兩組患者的術后清石率比較

A組的一次性清石率（90.4%）和術后1個月結石排凈率（97.6%）明顯高于B組的一次性清石率（83.30%）、術后1個月結石排凈率（90.4%），差異具有統計學意義（P＜0.05）（如表2）。

表2 兩組患者一次性清石率及術后1個月結石排凈率比較[n（%）]

2.3 術后并發癥情況

觀察A組術后并發癥發生率（7.1%），較B組（16.7%）低，差異具有統計學意義（P＜0.05），（如表3）

表3 兩組術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

在臨床中，膀胱憩室結石的治療方法類似于膀胱結石的治療方法，治療方式的差別致使療效也存在差異[14]。伴隨醫療技術的進步與發展，不同的碎石方式也應用于膀胱憩室碎石的治療，主要治療方式有氣壓彈道碎石術和鈥激光碎石術[15-17]。但兩者在碎石的原理不同，考慮到氣壓彈道碎石術在碎石過程中存在探桿振幅大致使結石位移，碎石效率低；同時，大振幅會損傷周圍臟器組織，使得膀胱黏膜水腫毛細血管血管破損、出血，從而影響術中視野，延長碎石時間、降低碎石效果。而鈥激光主要通過“光熱效應”，產生氣泡，破壞結石的穩定性，分解結石；并通過一種“鉆孔效應”汽化結石，使結石表面和內部含有的水分在瞬間吸能高度汽化膨脹，造成多個連續的微小爆破，這些微小的爆破 又產生二次沖擊波，在兩者雙重作用下結石由表及里層層爆破，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結石，通過術中灌注等滲液體吸收碎石過程產生的熱量，較少了對周圍組織的損傷；同時，因鈥激光碎石時可在短距離內釋放大量能量，從而對結石周圍組織損傷小，起到保護膀胱組織的作用[18]。因此，本研究應用鈥激光碎石，保證碎石的安全性、有效性。

長期的反復的膀胱憩室結石刺激憩室膀胱壁，易引起膀胱憩室內壁組織出現惡性病變[19-20]，同時憩室內結石會造成憩室內尿液潴留，繼發感染、膀胱內繼發結石的發生，因此，膀胱憩室結石應盡早給與治療。由于膀胱憩室結石的位置不同于膀胱結石，常規的尿道內鏡在 治療膀胱憩室結石視野有限，無法定位結石，即可影響術中清石、術后排石效果、復發率高[4]。本研究中，經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(A組)的手術時間、住院時間，明顯優于經尿道膀胱鏡鈥激光碎石術（B組），在一次性清石率和術后1個月排凈率分別明顯高于經尿道膀胱鏡鈥激光碎石術（B組），說明經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術在治療膀胱憩室結石可取得較高的臨床療效。因經皮輸尿管鏡碎石是一種侵入性手術，在術中出血兩組的比較無統計學意義。經尿道膀胱鏡鈥激光碎石術（B組）術中發現5例尿道狹窄患者，膀胱鏡置入困難，行尿道擴張，置入膀胱鏡行鈥激光碎石治療[21-22]，術后拔出尿管，出現排尿不暢，尿道狹窄2例。對于尿道狹窄或術后加重尿道狹窄風險的患者選擇經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術，具有一定的優勢。然經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術具有一定的創傷性，可導致膀胱、腸道、輸尿管的損傷，需要術者術中定位準確，操作輕柔，本研究中經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(A組)的術后并發癥明顯低于經尿道膀胱鏡鈥激光碎石術（B組），亦取決于術者的手術技巧及術中動作的輕柔。本研究認為經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術治療膀胱憩室結石具有以下優勢：（1）具有良好的術野，術中調整剝皮鞘在膀胱憩室內尋找結石，尤其對于膀胱憩室內體積較大，位置較深的結石[23-24]；（2）碎石清石率：術中可通過剝皮鞘管腔沖出的顆粒性小結石，提高術中碎石效果；（3）適用于尿道狹窄的膀胱憩室結石或膀胱結石的患者：經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術由于手術路徑的特殊性，從而較少尿道狹窄的發生。

總之，經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術在治療膀胱憩室結石效果顯著，能夠縮短手術時間、提高結石清除率并較少術后并發癥的發生率；對于尿道狹窄的患者經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術較為可靠，安全。