基于網絡的情景模擬教學在“四證合一”研究生危重癥教學中的應用探討

陳莉娜，孫悅，左蕾

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

“四證合一”主要指專業型碩士，簡稱專碩，學生需要在讀期間通過規培結業考試和執業醫師考試，獲取學歷證、學位證、執業醫師證、規培證，所以四證合一研究生時間緊、任務重，需要在有限的時間內掌握大量的臨床技能，其中，重癥患者病情危重、病情變化迅猛，準確地對危重癥患者做出快速、準確的判斷及正確的處理至關重要，但研究生在重癥醫學科輪轉時間有限，直接參與危重癥搶救機會不多，造成處理危重癥患者實踐能力提高受限，而傳統的教學模式一定程度影響了學生的積極性及學習效率[1]，這就需要我們不斷在原有的教學基礎上探索與發掘新的教學方法，創造更多優質實踐機會提高醫學研究生實際救治能力，促進重癥醫學人才的培養。“情景”一詞來源于英文simulation，情景模擬教學是指通過設計典型的病例或案例，通過模擬臨床情景、診療過程，將醫學融合模擬與課堂教學相結合，提高學生參與度，激發學習熱情與興趣，增進學習者感情體驗的一種教學方法[2]，本文作者在之前的研究中多次闡述了情景模擬教學法在醫學教育中的優越性[3-5]，本科室也積累了豐富的情景模擬教學經驗；目前，互聯網時代與高等教育領域齊驅并進，微課、慕課紛紛興起，使教學主體更呈現出多元化[6]，本研究將情景模擬法同互聯網結合，探索一種高效的教學方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取輪轉本院創傷重癥監護室（TICU）2019年12月至2021年12月86名“四證合一”研究生作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組43名，兩組在年齡、性別等資料差異無統計學意義。

1.2 教學內容

主要為多發創傷、重型顱腦損傷、創傷性凝血病、連枷胸、創傷性休克、感染性休克、多臟器功能不全患者的救治。

1.3 方法

對照組：臨床帶教老師要求研究生復習以上教學內容理論知識并推薦相關指南閱讀，研究生在指導教師的指導下完成以上病種患者的救治，帶教醫師進行總結及答疑。

實驗組：在常規教學的基礎上實行基于網絡的情景模擬教學，所有情景模擬排練和資料查詢均在課余時間準備，具體實施步驟包括 ：

（1）教學準備：帶教老師建立教學微信群，并選定教學內容，通過互聯網數據平臺篩選相關的教學視頻、資料，同時對于重點、難點進行微課講解，發放在微信群中，鼓勵學生進入中國知網等網站搜索該疾病相關文獻并發放在微信群中分享、討論，最后由帶教老師點評；鼓勵學生自行詳細設計情景模擬教學腳本，包括各個角色表情、體位、語言，力求逼真，重點突出疾病的特點及救治過程，其中要包括醫患溝通環節，腳本發放在微信群中，教師引導學生討論、修改，直至確定最終腳本。

（2）實施過程：在ICU模擬病房，研究生分別扮演醫生、護士、病人、患者家屬，進行包括就診、接診、病史采集、查體、查房、檢查單匯報、病情診斷及處理，并將整個過程錄下視頻。

（3）總結階段：由研究生先病例分析，總結病例特點，再提出問題，帶教老師充分解答相關提出的問題，并將教學視頻發至微信群中，課后繼續討論、分享經驗，學習結束后對學生進行考核，并分發調查問卷，同時對帶教老師分發問卷，評估每位學生在不同教學模式下的學習情況，分析基于網絡環境的情景模擬互動教學法的有效性，并分析教學中存在的問題。

1.4 觀察指標

（1）評價輪轉研究生各項臨床能力：教學階段結束后對兩組研究生進行臨床理論及實踐技能考核，包括基本理論考核、病史匯報、體格檢查、團隊互相協作、課堂活躍度等綜合能力進行評價，每項滿分100分，分數越高，表示此項學習效果越好。

（2）評價教學形式的滿意度：采用調查問卷的方式，用5個等級評價兩組研究生在教學學習形式的滿意度。

（3）評價評判性思維能力：采用改良的評判性思維能力測量表（CDTI-CV），該量表包括：尋求真理性、思想開放性、分析性、系統化性、自信性、求知欲、認知成熟度，其中每個維度包含10項內容，量表分數為70- 420分，評判性思維能力越強分數越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生對教學滿意度的比較

實驗組對教學滿意率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生對教學的滿意度比較（n）

2.2 兩組學生臨床技能成績比較

實驗組及對照組在掌握理論知識對比，其差異無統計學意義，實驗組在匯報病史、體格檢查、綜合能力以及團隊協作能力、課堂活躍度等指標得分優于對照組，兩組數據間相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生各項臨床技能成績（ ±s，分）

表2 兩組學生各項臨床技能成績（ ±s，分）

理論知識 病史匯報 體格檢查 綜合能力 協作能力 課堂活躍度試驗組 90±4.5384.13±5.6389.54±4.6893.21±4.3585.31±3.7185.31±3.71對照組 89±5.6784.13±5.6378.73±5.1485.31±3.7185.31±3.7170.56±5.040.68384.13±5.638.142 85.31±3.7185.31±3.7112.765 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組學生評判性思維能力測量表（CDTICV）得分比較

實驗組及對照組評判性思維能力測量表（CDTI-CV）總分優于對照組，兩組數據間相比，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生CDTI-CV總分（ ±s，分）

表3 兩組學生CDTI-CV總分（ ±s，分）

CDTI-CV總分實驗組 401±5.23 對照組 401±5.23 t 7.835 P＜0.01

3 討論

本研究結果表明：實驗組對教學方法的滿意度高于對照組；實驗組在匯報病史、體格檢查、綜合能力、協作能力、課堂活躍度等臨床綜合能力各項均優于對照組；評判性思維能力上實驗組要優于對照組。由此可見，基于網絡的情景模擬教學在“四證合一”研究生危重癥教學中能夠提高學生的綜合臨床能力，能夠培養學生的評判性思維能力，這對培養學生臨床思維、提高臨床技能有很大幫助。雖然實施效果明顯，仍有許多細節需要根據師生反饋和課堂效果進行調整及完善，同時過程中仍存在一定困難，比如何在微信群中或在微課中將理論知識點與臨床實踐結合起來，引導學生討論并讓其掌握相關知識重點、如何保證讓所有學生均參與互動等。

急危重癥醫學涵蓋的知識范圍廣，覆蓋的知識層面也比較多，是臨床醫學生學習中的重點，能否對急危重癥患者及時且準確地做出判斷和救護，與患者的安危和搶救的成敗直接相關。傳統教學模式可能導致就業后實踐跟不上理論，操作技能跟不上思想[7]。情景模擬教學是醫學教育改革的重要內容，通過模擬事件或模擬事物發生發展的環境和過程，讓受教育者短時間內提高能力，理解教學內容[8]，近年來，強調以學生為教學主體的教育理念已成為教學主流，學生在教師的指導下設計模擬腳本，對病例情景模擬教學進行救治演練，醫學情景模擬教學讓“醫生”與“患者”面對面交流，可使“四證合一”研究生直接參與“救治工作”，而且通過設計情景達到逼真的效果；這種教學方法要求雙方都對疾病的臨床表現和診療思維有系統的認識，通過互換角色，輪轉醫師對患者的疾苦有更深刻的感性認識，在處理患者與溝通時更會換位思考，更好的幫助患者解決問題，同時鍛煉了處理問題、解決問題的能力[2]。情景模擬教學能夠提供更接近真實、安全的教學環境，提高輪轉醫師的臨床診療能力同時不損害患者的利益，減低醫療安全問題，培訓過程可重復播放，針對性較強，教學難度、進程可控，得到及時的反饋；重復性強，可以反復實踐，同時增加臨床少見病例的實踐機會[9-10]。

近年來，重癥醫學專業發展迅速,但仍存在發展不均衡,重癥醫學診療水平差異極大,區域之間、醫師資源之間治療水平具有明顯差距,當下互聯網時代與高等教育共同發展，互聯網教學在臨床帶教中將會發揮越來越大的作用，教師要主動適應新的教學方式。互聯網提供海量信息，翻轉課堂、微課、慕課紛紛興起，特別是以直播社區、移動聽評課系統等為代表的最新智能技術在教學領域中的應用[11]，打破了傳統教學的單一性，使教學主體呈現出多元化，學生借助網絡信息技術提供的信息，能夠感受典型案例化的教與學情景，可借助通微視頻、微課方式進行教學而且其具有時間短、針對性強等優點，使得教學載體具有立體性，突破了教學時間與空間限制，符合碎片化學習需求，從而提升教學效率。將重癥與互聯網聯系起來，為重癥醫學規范化培訓提供了可能，從而實現精準、快速、高質量的重癥患者救治。

本文作者在之前對情景模擬法教學有過較深刻的探討，本研究繼續將互聯網及情景模擬法結合起來，并充分論證了其優越性，是教學改革的又一次有益探索，在組織實施過程中即時師生互動、調動學生參與性，教師也可以了解每一名參與學生的情況從而提升教學效果，旨在將情景模擬醫學教育應用在重癥醫學臨床實踐培養中，建成學習資源豐富、有序、教師引導互動、可反饋的學生自主學習網絡環境，研究探究滿足現階段醫學專業人才培養模式。