牽引加手法聯合中藥敷貼治療膝骨關節炎的臨床觀察

周建中

（揚州市中醫院骨傷科，江蘇 揚州 225003）

0 引言

膝骨關節炎（k nee osteoarthritis，KOA）是一種多病因的，可累及全關節結構的慢性致殘性疾病，伴有關節軟骨、軟骨下骨、韌帶、滑膜、關節囊和關節周圍肌肉結構的病變[1]。隨著老齡化社會的到來，人群發病率逐漸增高，調查數據[2]顯示，我國癥狀性KOA（診斷明確，存在膝關節疼痛和或活動受限等癥狀且需要就診）的患病率為8.1%，女性高于男性。多數患者上下樓梯、下蹲等動作困難，影響日常生活。作為骨科常見病多發病之一，目前治療方法眾多，保守治療仍是臨床上更為普遍的方法，尤其是中醫外治療法，由于操作簡便、易于堅持、療效確切且副作用小更是得到病患的認可。現將我院骨傷科綜合運用牽引加手法聯合中藥敷貼治療膝骨關節炎的臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年11月至2020年11月，揚州市中醫院骨傷科就診并納入本研究的KOA患者40例，其中男9例，女31例；病程在2個月以上，患者在治療前均行膝關節正側位X線片或下肢全長X線片檢查，根據X線進行K-L分級，分組方法采用隨機數字表法，治療組和對照組每組各20例。兩組性別、年齡、K-L分級等一般資料差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

診斷標準參照中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診療指南》(2018)[3]制定的KOA標準：①1個月內反復膝關節疼痛；②X線片（站立位或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵≤30min；⑤活動時有骨摩擦音（感）。符合①+（②③④⑤中任意2條）即可診斷。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準

①符合KOA診斷標準；②單側膝關節病變；③年齡50～80歲；④近1個月內未使用過針對病情的藥物；⑤神志清楚，智力正常；⑥對該研究知情，自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

①合并心腦血管、造血系統、免疫系統等嚴重疾病；②治療部位皮膚有破潰或感染；③關節嚴重畸形，有手術指征；④合并類風濕關節炎、膝關節腫瘤、膝關節感染、痛風性關節炎；⑤膝部骨折史或手術史；⑥精神疾病、智力低下，無法配合治療及指標評定；⑦膝關節周圍皮膚對中藥貼敷過敏；⑧不愿參與此次研究。

1.3 治療方法

治療組：“腰-髖-膝-踝”四位一體手法治療+膝關節力線牽引，聯合中藥敷貼治療。

患者先取俯臥位，全身放松，術者肘壓法從上至下按壓腰背部及患側臀部肌肉（力度由小到大，以患者能耐受為度。高齡或骨質疏松患者注意避免導致骨折）；拇指揉按、彈撥患側坐骨結節處肌肉起止點；肘壓法按壓大腿后側、內側及外側肌群；大腿后側屈肌群拮抗牽拉；患者屈膝，術者雙手拇指按壓腘肌并讓患者主動伸直膝關節；肘壓法按壓小腿脛后側肌群；上脛腓關節松動手法及腓骨上調、下調手法；足底平衡力點調整手法。然后患者取仰臥位，術者立于患者患膝側，肘壓法按壓大腿前側股四頭肌群；屈髖屈膝正“？”及反“？”手法；屈髖屈膝位被動外展外旋，拉伸股內收肌；屈髖屈膝位對抗外展和內收；股四頭肌拮抗伸膝關節；髕下脂肪墊松解手法；掌揉法髕骨松解手法；脛前肌、脛后肌拮抗手法。“腰-髖-膝-踝”四位一體手法治療完成后，予以下肢膝關節專用牽引器行力線牽引20min。以上手法及牽引治療每周1次，共4周。手法及牽引治療后予以本院自制的院內制劑“骨傷Ⅱ號”中藥貼敷患膝，每天1次，每貼敷8小時左右，共4周。并指導患者自行非負重狀態下關節屈伸活動及直腿抬高股四頭肌功能鍛煉。骨傷Ⅱ號組成：獨活、姜黃、川斷、大黃、生南星、皂角、丹參、生草烏等共研細末，予以凡士林調成糊狀。

對照組：采用院內制劑“骨傷Ⅱ號”中藥貼敷患膝，每天1次，每貼敷8小時左右，共4周。并指導患者自行非負重狀態下關節屈伸活動及直腿抬高股四頭肌功能鍛煉。

1.4 療效評價

兩組分別在治療前、首次治療后及治療4周后對以下指標進行分析：(1) 視覺模擬（VAS）評分；(2)西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)評分；(3)膝關節主動下蹲活動（膝關節屈曲角度）。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS疼痛評分比較

治療前，兩組VAS評分差異均無統計學意義(均P ＞0.05)；首次治療后及治療4周后，治療組VAS評分與治療前相比差異均有統計學意義(P ＜0.05)，而對照組在首次治療后，VAS評分與治療前相比差異無統計學意義(P ＞0.05)，但在治療4周后，VAS評分與治療前相比差異有統計學意義(P ＜0.05)。治療組與對照組在首次治療后及治療4周后VAS評分組間比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 VAS 評分比較（ 分）

表2 VAS 評分比較（ 分）

2.2 兩組治療前后WOMAC評分比較

治療前，兩組WOMAC關節功能評分差異無統計學意義(均P ＞0.05)；首次治療后及治療4周后，治療組在WOMAC關節功能評分與治療前相比差異均有統計學意義(P ＜0.05)，而對照組在首次治療后，WOMAC關節功能評分與治療前相比差異無統計學意義(P ＞0.05)，但在治療4周后，WOMAC關節功能評分與治療前相比差異有統計學意義(P ＜0.05)。治療組與對照組在首次治療后及治療4周后VAS評分組間比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 WOMAC 評分比較（ 分）

表3 WOMAC 評分比較（ 分）

2.3 兩組膝關節屈曲角度比較

治療前，兩組膝關節屈曲角度差異無統計學意義(P ＞0.05)；首次治療后及治療4周后，治療組膝關節屈曲角度與治療前相比差異均有統計學意義(P ＜0.05)，對照組膝關節屈曲角度與治療前相比差異均無統計學意義(P ＞0.05)。治療組與對照組在首次治療后及治療4周后膝關節屈曲角度組間比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表4。

表4 膝關節屈曲角度比較（°）

表4 膝關節屈曲角度比較（°）

3 討論

膝骨關節炎是以軟骨病變為主的疼痛性及關節功能障礙為表現的退變性關節疾病，臨床發病率高，屬于增齡性的疾病之一，多數病人上下樓梯、下蹲動作困難，對老年人的生活質量影響較大。病理特點為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜病變、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。目前臨床上治療膝關節炎的方法眾多，由于只有中晚期的部分患者才需要手術治療，同時手術治療也存在一定的創傷，且也不能逆轉退變的趨勢，所以早中期的患者更傾向于選擇保守治療。

我們通過臨床觀察及相關文獻報道[4]，采用中藥貼敷治療膝骨關節炎具有較好的臨床療效，尤其是對于輕中度的沒有關節明顯畸形的患者疼痛的療效較為明確，相較于口服藥物的胃腸道、心血管系統的副作用或關節腔內注射藥物的關節感染的風險，外用藥物患者更能接受。院內制劑骨傷Ⅱ號組成中獨活、南星、草烏均為治痹癥之常用藥，功能祛風寒，溫經絡，宣痹止痛；大黃、川斷、姜黃散瘀生新，利氣活血，舒筋和絡；佐以少量皂角、化濕消腫，共奏消腫止痛，活絡宣痹之功。但是單純中藥外敷治療對于關節有內外翻或者屈曲畸形的患者療效不盡如人意，且對于患者膝關節屈曲角度的改善作用不大，同時中藥貼敷治療起效時間偏長，一般需要連續用藥治療至少2-3周以上。有時還會發生局部皮膚瘙癢、起疹、色素沉著、皮膚過敏等不良事件。我們囑患者中藥每貼敷8小時左右，就是讓皮膚充分吸收藥效，同時也是跟傳統成品膏藥需24小時相比，縮短敷貼時間至8小時左右以減少局部皮膚不良事件的發生幾率。

通過復習文獻報道，手法治療膝骨關節炎具有明確的治療效果，尤其是對關節屈伸功能的改善，其作用機制總結如下：（1）修復關節軟骨：通過手法松解膝關節周圍軟組織黏連，可改善局部血液循環、加速局部致痛致炎物質的吸收、促進關節軟骨基質合成，起到修復關節軟骨的作用[5]；（2）緩解關節疼痛：手法促進了膝關節局部血液循環，加速了炎性物質吸收，可以緩解局部肌肉痙攣，從而阻斷了疼痛-痙攣-疼痛的惡性循環[6]；（3）調整力學平衡：手法治療可以筋骨同治，調整膝關節的生物力學平衡，達到緩解疼痛、改善膝關節功能的目的[7]。但臨床上手法治療方法多種多樣，且一致性和重復性得不到保證，其中有的手法治療，過程中患者較為痛苦，患者也不能堅持，所以我們采用了以“上海石氏傷科”為基礎的“腰-髖-膝-踝”四位一體手法治療，同時融入了徒手與動作治療的肌筋膜經線的“解剖列車”理念，是一種標準化、套路化手法，整體與局部兼顧，功能與解剖結合，該治療方法可重復性高，在減輕患者治療過程中不適的同時，有效率得到了保證。

膝關節牽引治療在骨關節炎的中西醫的診療指南中并不作為治療膝關節炎的常規方法的推薦。但是有學者[8]報道通過下肢力線牽引，可以擴大狹窄的關節間隙，糾正失衡的下肢力線，降低關節內壓，從而改善骨內靜脈回流，降低骨內壓，達到減輕疼痛的目的。我們在臨床上通過觀察也發現，采用專用的下肢力線牽引器牽引，可以改善關節間隙的病理性狹窄，減輕關節面摩擦，解除關節周圍軟組織的攣縮。

綜上所述，采用牽引加手法聯合中藥敷貼治療膝骨關節炎可以起到協同作用，減少相關不良事件，且患者容易堅持、接受，提高臨床療效，充分發揮外治療法在膝關節炎治療中的作用。但由于觀察的病例數偏少及隨訪時間偏短，中長期的療效有待進一步的觀察。