基于影像學(xué)評估不同時(shí)期骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的PVP 療效相關(guān)性研究

梁冬波，魏衛(wèi)兵

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

0 引言

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）一直是困擾老年人的主要因素之一，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，隨著我國人口老齡化程度的進(jìn)一步加重，OVCF勢必將成為我國嚴(yán)重的社會(huì)問題[1]。以往長期臥床是OVCF治療方案之一，但長期臥床不僅導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，增加再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]；同時(shí)長期臥床將帶來肺部感染、尿路感染、褥瘡、下肢動(dòng)靜脈栓塞等嚴(yán)重甚至并發(fā)癥，考慮到患者年齡偏大，這些并發(fā)癥往往是災(zāi)難性的[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，椎體后凸成型術(shù)（PVP）成為治療OVCF的最有效手段，能夠有效的恢復(fù)椎體高度、提高脊柱整體穩(wěn)定性、止痛效果佳的臨床特點(diǎn)[5-8]。目前關(guān)于OVCF的臨床分期國際最為公認(rèn)的是將OVCF分為2周內(nèi)（急性期）、2-8周（亞急性期）、大于2個(gè)月（慢性期），不同時(shí)期治療方案往往不同[9-10]。據(jù)此，本課題組提出通過影像學(xué)評估不同時(shí)期的OVCF的PVP治療療效不同的科學(xué)假說。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①骨密度值小于-2.5，符合骨質(zhì)疏松性骨折的臨床診斷；②單節(jié)段骨折；③術(shù)前術(shù)后資料完整；④術(shù)后隨訪超6個(gè)月。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①多階段OVCF患者；②脊柱腫瘤、結(jié)合接受PVP手術(shù)患者；③基礎(chǔ)疾病多，影響術(shù)后結(jié)果評定；④有骨水泥過敏未能接受調(diào)查患者；⑤未能完成隨訪。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

本課題共分為4組：依據(jù)是否手術(shù)分為保守組及手術(shù)組；手術(shù)組依據(jù)骨折時(shí)間分為急性期組、亞急性期組、慢性期組。

1.4 一般資料

回顧性分析統(tǒng)計(jì)收集柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科二病區(qū)2017年10月至2018年10月期間進(jìn)行治療的OVCF患者共356例，胸椎210例，腰椎146例，其中保守組30例，急性期組215例，亞急性期組142，慢性期組29例。保守治療組男14例，女16例，平均年齡（65.34±11.24）歲，平均骨密度值（3.1±0.66）；急性期組男101例，女114例，平均年齡（67.11±11.32）歲，平均骨密度值（3.4±0.81）；亞急性期組男61例，女81例，平均年齡（71.0±9.81）歲，平均骨密度值（3.9±1.2）；慢性期組男12例，女17例，平均年齡（69.23±8.23）歲，平均骨密度值（3.2±0.89）。4組患者年齡、性別、骨密度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P ＞0.05）。

1.5 方法

1.5.1 保守治療組

保守治療包含中醫(yī)外治雷火灸（百會(huì)、環(huán)跳、肩井、膻中、神闕、風(fēng)府、合谷、腎俞、委中穴）、燙熨治療、穴位貼敷治療（雙側(cè)腎俞、命門、環(huán)跳、腰陽關(guān)、委中穴）等；骨折初期中藥口服給予活血化瘀為主，自擬“骨折一號方”，中期以活血通絡(luò)同時(shí)給予補(bǔ)益肝腎為主，自擬“骨折二號方”；后期給予補(bǔ)益肝腎為主，自擬“骨折三號方”。

1.5.2 手術(shù)治療組

術(shù)前依據(jù)患者病程及影像學(xué)評估患者處于骨折時(shí)期，同時(shí)充分判斷骨折是否有終板破裂、不愈合之骨折線充分評估手術(shù)中可能導(dǎo)致的骨水泥漏的風(fēng)險(xiǎn)。患者均采用雙側(cè)椎弓根穿刺，術(shù)前DR定位兩側(cè)椎弓根投影，患者俯臥位，術(shù)區(qū)局部皮膚消毒，局部浸潤麻醉，患者不覺疼痛后穿刺針穿刺至傷椎前1/3處，調(diào)好骨水泥，拔出穿刺針，穿入推桿，將骨水泥在拉絲期注入傷椎，如發(fā)現(xiàn)骨水泥漏則立即停止，改變方向后再適量注入骨水泥，待骨水泥完全硬化后拔出推桿及穿刺針，無菌輔料貼敷術(shù)口。

1.6 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)中骨水泥注入量、彌散度、是否骨水泥漏；術(shù)前、治療后3天、治療后6月末次隨訪VAS評分；統(tǒng)計(jì)傷椎高度比（傷椎前緣/傷椎后緣）及Cobb（上下終板平行線垂直線交角）角變化；統(tǒng)計(jì)末次隨訪時(shí)骨折再發(fā)、椎體高度丟失情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組間以配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

4組患者隨著時(shí)間的推移VAS評分逐漸降低，治療前和末次隨訪VAS評分均顯著降低；治療后的第3天，手術(shù)治療組患者的VAS評分較保守治療組明顯降低，證明手術(shù)治療可快速降低骨折患者的疼痛指數(shù)，其中慢性治療組患者的VAS評分較急性期組及亞急性期組降低不顯著，證明長時(shí)間的非手術(shù)治療一定程度上影響PVP手術(shù)效果。

表1 手術(shù)組患者手術(shù)情況比較

表2 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分結(jié)果比較（），分

表2 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分結(jié)果比較（），分

注：a 與治療前比差異顯著；b 與保守組相比差異顯著；c 與慢性組相比差異顯著

表3 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)高度比/Cobb 角比較（）

表3 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)高度比/Cobb 角比較（）

注：a 與治療前相比差異顯著；b 與保守組相比差異顯著

表4 末次隨訪統(tǒng)計(jì)患者骨折再發(fā)、椎體高度丟失概率

2.2 傷椎高度丟失、Cobb角度變化

手術(shù)治療組傷椎高度及Cobb角度較治療前明顯改善，差異顯著（P ＜0.05）；保守治療組末次隨訪發(fā)現(xiàn)傷椎高度較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），Cobb角較治療前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 骨折再發(fā)生、再骨折發(fā)生率

末次隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)治療組的骨折再發(fā)生率、高度丟失發(fā)生率較保守組骨折再發(fā)生率顯著降低；手術(shù)治療組間比較3組的骨折再發(fā)生率、椎體高度丟失發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A1：術(shù)前DR，A2：術(shù)前T1 像，A3：術(shù)前T2 像，A4：術(shù)前抑脂像，A5：術(shù)后復(fù)查DR

B1：術(shù)前DR，B2：術(shù)前T1 像，B3：術(shù)前T2 像，B4：術(shù)前抑脂像，B5：術(shù)后復(fù)查DR

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)一步深化，骨質(zhì)疏松患者逐年增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，55-70歲女性骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高達(dá)70%，男性為30%，椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松患者的最嚴(yán)重后果[11-12]。目前，MRI 是診斷 OVCF 的主要依據(jù)，Marongiu,G等人指出在脊柱骨折中，MRI 檢查比X 線檢查和 CT 檢查要更加敏感[13-14]，椎體的 MRI 信號強(qiáng)度與骨髓中脂肪含量的多少有關(guān)，紅骨髓含有約40%的水、40%的脂肪及20%的蛋白質(zhì)，血管豐富，黃骨髓含有約15%的水、80%的脂肪和 5%的蛋白質(zhì)，血管稀疏[15-16]。在骨質(zhì)疏松癥患者中紅骨髓和黃骨髓的含量會(huì)有明顯的改變，即骨質(zhì)疏松癥患者椎體中骨礦含量和紅骨髓含量會(huì)降低，而黃骨髓含量會(huì)相應(yīng)增加，隨著黃骨髓含量不斷增加，椎體T2WI上信號也逐漸減低[17-20]。發(fā)生新鮮OVCF后，椎體愈合過程大致可分為4期：骨折2 周內(nèi)主要為含纖維組織及血腫較多，2～4周內(nèi)表現(xiàn)為骨基質(zhì)及軟骨的合成，4～6周內(nèi)主要為編織骨形成和軟骨內(nèi)成骨，6周后則以骨硬化及塑形為主，且大部分患者為多種愈合階段并存[21-22]。因此，本研究希望通過MRI影像學(xué)分析不僅對新鮮及陳舊性骨折具有鑒別作用，同時(shí)MRI影像學(xué)結(jié)果對骨折分期及治療方式具有預(yù)見性作用。

C1：術(shù)前DR，C2：術(shù)前T1 像，C3：術(shù)前T2 像，C4：術(shù)前抑脂像，C5：術(shù)后復(fù)查DR

本研究納入2017年10月至2018年10月1個(gè)年度在我科住院的OVCF患者，回顧性分析統(tǒng)計(jì)共356例OVCF患者，依據(jù)骨折時(shí)間及治療方式具體分組。研究結(jié)果顯示通過PVP手術(shù)治療可以顯著快速的緩解患者的疼痛（手術(shù)治療組術(shù)后3天VAS評分較對照組顯著降低，P ＜0.05），保守治療組的高度丟失、Cobb角度恢復(fù)較P V P 治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），同時(shí)PVP治療后患者的骨折在發(fā)生率較保守治療組，本研究結(jié)果也證明PVP是治療OVCF患者的首選方式。然而，骨水泥漏是PVP治療最常見并發(fā)癥，骨水泥的注入量是最值得關(guān)注的因素，然而對于骨水泥的注入量目前尚無明確數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)要求，研究表明骨水泥注入量與患者疼痛緩解程度成正比[23-24]，因此學(xué)者建議盡可能注入更多劑量骨水泥，但是大量骨水泥注入導(dǎo)致骨水泥漏的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高，因此骨水泥的注入量往往依靠術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)權(quán)衡術(shù)中骨水泥注入量[25-27]。本研究中可通過影像學(xué)結(jié)果顯示手術(shù)治療組骨折初期、亞急性期椎體高度尚未完全丟失，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估注入骨水泥量應(yīng)較椎體高度丟失較多的慢性期組骨水泥注入量多，本研究結(jié)果顯示急性期、亞急性期的骨水泥注入量較慢性期治療組患者骨水泥注入量明顯多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；同時(shí)研究結(jié)果顯示術(shù)后3天患者急性期、亞急性期的VAS評分較慢性期組顯著降低（P ＜0.05）。大量慢性期骨折組患者往往由于輕微脊柱外傷經(jīng)過無明顯疼痛癥狀期，逐漸發(fā)展成為持續(xù)性腰背部疼痛，椎體骨折處形成缺血型壞死性不連、椎體塌陷發(fā)展成Kümmell病，MRI上顯示為“真空征”[28,29]，鐘遠(yuǎn)鳴[30-31]等研究顯示一旦“真空征”形成，注射骨水泥時(shí)難以通過硬化的骨折斷端，骨水泥集中在真空裂隙中，難以達(dá)到良好的彌散，效果不佳，本研究結(jié)果顯示慢性期治療組的VAS評分較急性期組及亞急性期組未見明顯降低（P ＜0.05），因此OVCF患者如有“真空征”對PVP術(shù)后療效具有一定預(yù)判性。

總之，通過本研究結(jié)果表明，一方面證明PVP乃是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折有效方式。另一方面通過影像學(xué)研究結(jié)果顯示對于不同骨折時(shí)期可注入骨水泥量及骨水泥彌散情況及術(shù)后療效具有一定預(yù)見性，對臨床工作中臨床醫(yī)生具有較大指導(dǎo)意義。