PDCA 在提高老年精神科足部衛生落實率中的應用

張月紅，王榮

（南京市佑安醫院 精神二科，江蘇 南京 211123）

0 引言

基礎護理是專科護理的基礎，其內容包括生活照顧、飲食護理及觀察病情等[1]，是評價醫院護理質量的重要指標之一。而有調查顯示護理人員在基礎護理工作中，巡視病房、健康教育等方面做得比較好，卻在擦浴、洗頭、洗腳等方面落實狀況最差[2]。精神科患者主要以精神疾病為主，其病情不易控、反復發作、生活自理能力下降、依從性差等特點，其中老年精神病患者還常常合并多種軀體疾病，嚴重困擾醫護人員[3]，因此亟需尋找有效合理的護理方式。PDCA 循環管理模式是由美國管理專家戴明博士提出，被廣泛使用的一種成熟、有效的管理模式[4]。我科主要收治長期住院的老年精神分裂癥患者為主，患者主要表現為精神癥狀、認知功能下降、生活自理能力下降等，因而我科基礎護理工作任務重，難度也較大。我科2019年4至2019年10月將PDCA 循環管理應用到足部衛生落實的管理中，取得了較好的效果。現報道如下。

1 方法

1.1 一般資料

隨機選取本科室2019年4月應用PDCA循環前104例患者，調查患者足部衛生的落實率及家屬滿意度，其中男32例，女72例；年齡65-87歲，平均（69.2±13.6）歲；其中96例為精神分裂癥，5例阿爾茨海默病，2例精神發育遲滯，1例與文化相關的精神障礙。2019年10月應用PDCA后再次對這104例患者進行足部衛生落實率及家屬滿意度的調查。2組患者及家屬、性別、年齡、文化程度等方面差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 PDCA 管理方法

PDCA 循環又名戴明環，是全面質量管理所應遵循的科學程序。具體內容如下：

1.2.1 計劃階段按照計劃階段的4個步驟實施

（1）找出問題為了更清楚地了解老年精神病患者足部衛生的情況，我科質量管理組2019年4月對老年精神科的104例病人的足部衛生落實的情況進行了現場調查，發現我科老年精神病患者足部衛生存在的問題包括：指甲長、角質層厚、皮膚干燥、有異味等問題。這104例患者中有6例為三無人員，因此調查了其中98例家屬的服務滿意度。（2）分析各種影響因素根據調查結果分析影響老年精神病患者足部衛生落實的因素，主要包括以下幾方面：①護理人員重視度不夠；②相關規范流程不完善；③檢查力度不夠；④缺乏相關用具；⑤健康宣教不足；⑥患者依從性差。（3）找出改進重點根據分析出的原因，再次現場查檢，通過柏拉圖找出改進重點為①護理人員重視度不夠；②相關規范流程不完善；③檢查力度不夠；④缺乏相關用具。（4）制定計劃。

1.2.2 實施階段根據制定的計劃實施

1.2.2.1 配備完善的洗腳用具（1）為護理員配備洗腳凳、手套、澡巾等用具；（2）為患者準備了浴鹽、潤膚乳等；配備充足的毛巾，保證一人一巾，并每周一、四消毒晾曬，避免交叉感染；（3）對于存在嚴重灰指甲的患者，定期請修剪灰指甲的師傅到病區為老人服務。

1.2.2.2 加強足部衛生相關知識的學習為提高護理人員對足部衛生重要性的認識，組織護士進行足部衛生的相關業務學習。對護理員進行相關知識及洗腳操作的培訓。對病人除了口頭的健康宣教，還利用展板、多媒體等圖文并茂的形式進行宣教，以提高患者對足部衛生的重要性的認識，并反復進行宣教，以提高患者的依從性。

1.2.2.3 完善并落實相關流程制度

（1）根據老年科臨床工作中的實際情況制定了足部衛生規章制度，其中包括洗腳的時間、人員分工以及足部衛生需要達到的具體要求等，并將足部衛生狀況納入護理員交接班的內容等；（2）根據Barthel指數對老年精神病患者進行自理能力評估，對不同自理能力的患者采取不同的洗腳方法：①完全自理的病人，為了保障病人的安全，且有部分患者依從性差，采取護理人員看護下洗腳；②部分自理的病人，由護理員協助洗腳；③完全不能自理的病人，護理員全程幫助洗腳；（3）現狀調查中發現足部異味跟鞋子的清洗、晾曬有一定關系，因此制定了老年精神科患者的鞋子使用規范，其中規定了鞋子的洗曬計劃，負責人員以及更換要求等。

1.2.2.4 加強質控力度，改變考核形式

（1）每個病區選取護理員組長，對護理員工作采取護理員組長首先檢查，然后護理組長檢查，最后護士長檢查的方式，這樣在病區護理員的工作也體現出三級質控；（2）在質控檢查中發現護理員給患者洗腳時并沒有按照操作考核的流程工作，因此操作考核并不能反映護理員工作中的真實情況，因此我們完善了老年科護理員的考核方案，護理員的操作考核采取考核小組成員在臨床工作中不定期現場考核的方式。

1.2.3 檢查階段尋找和發現計劃執行過程中的問題并改進

護理組長每周檢查，護士長每半月督導檢查措施落實效果，并定期組織小組進行討論分析，交流執行過程中遇到的問題，聽取臨床護士意見，總結歸納并及時改進。

1.2.4 處理階段

（1）標準化根據臨床護士反饋，將好的措施繼續進行下去；（2）遺留問題轉入下一輪PDCA循環：針對遺留問題，召開小組會議分析原因，商討整改；再將整改意見落實到臨床工作中，根據護士的反映情況，綜合商討結果，調整并制定新的計劃及措施。

1.3 觀察指標

應用PDCA模式管理6個月后，我科質量管理組再次對老年精神科的這104例患者的足部衛生落實的情況進行了現場調查，并再次調查家屬滿意度。

1.4 統計學處理

應用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 PDCA實施前后患者足部衛生落實率比較，P＜0.001，見表1。

2.2 PDCA實施前后患者家屬滿意度比較P＜0.001，見表2。因這104例患者中有6例為三無人員，因此只調查了其中98例家屬的滿意度。

表1 PDCA實施前后患者足部衛生落實率比較[n(%)]

表2 PDCA 實施前后患者家屬滿意度比較（）

表2 PDCA 實施前后患者家屬滿意度比較（）

3 討論

老年人群是一個相對比較特殊的人群，大多數的老年人都存在較差的認知分辨能力，而且還會伴有一些基礎性疾病，尤其是老年精神患者，其生活自理能力較低。有研究表明在糖尿病足的誘發因素中超過75%為物理性因素[5]，而這是可以通過有效的足部護理來避免發生的[6]。正確的足部護理還可避免足癬誘發丹毒[7]，而老年精神科病人又常常伴有糖尿病、高血壓等軀體疾病，也有因為足癬的問題誘發丹毒的情況，因此足部衛生的落實是老年精神科非常值得關注的問題。這就需要廣大醫務人員不斷的提升自身的專業水平，加大職業道德和安全意識教育力度，尤其是資歷較淺的護理人員，指導和宣傳老年精神病人足部護理的重要性，提高足部衛生落實率。

本研究中發現，PDCA循環的應用使得老年精神科患者的足部衛生落實率、患者家屬滿意度均得到了顯著的提升。由此結果可知，在老年精神科患者護理中PDCA循環能夠有效提升患者的足部衛生落實情況，并且提升患者及家屬對于臨床護理工作的滿意程度，對于緩和當前緊張的護患對立形勢起到了重要的幫助作用。總結原因如下：PDCA循環是由美國著名的質量管理專家戴明博士提出的一種質量管理方法，在質量管理工作中得到了廣泛的應用。該循環將每一項活動都視作是一個閉合的循環，每個環節都具有承上啟下的作用，并且對最終結果均具有直接影響關系。通過每一次細節的改進能夠使得整個循環管理水平得到有效提升，周而復始之下將管理水平推向更高的層次。引入醫學領域后PDCA循環更是成為提升護理管理質量的重要舉措，備受醫學界及臨床的重視與關注。老年精神科患者病程時間普遍較長，由此使其生活自理能力大幅降低，對足部衛生的關注度隨之下降，加之社會經濟快速發展下共病已經成為日常生活中的一種常態，合并慢性病，尤其是糖尿病的患者足部衛生好壞更是直接影響相關并發癥的發生、發展。通過PDCA循環找到了老年精神科患者足部衛生存在的問題，分析原因，尋求相應的解決方法，使護理人員及患者意識到足部衛生的重要性，提高足部衛生的落實率及患者洗腳的依從性。尤其是在日常照護中制定了嚴格而明確的規章制度，使得護理人員的各項護理行為均能夠有章可循，對其不規范的護理行為形成了強烈的震懾，自覺約束自身的行為，促使各項護理措施得以規范的落實在護理工作中。由于護理人員是接觸患者的一線工作人員，對于患者的了解程度更高，通過收集以往臨床研究報道并對其研究內容進行梳理以總結具有循證依據的護理對策，能夠從整體上提升護理人員的綜合素質以及業務水平，有效的降低了護理因素對患者帶來的不良影響。老年精神科患者足部衛生較差的原因還與自身缺乏足夠的主動照護意識有關。針對此點，在PDCA循環中護理人員重點強化對患者的督促，促使其能夠在護理間隙自覺按照護理人員的叮囑進行自我照護，如：主動修剪指甲、定時洗腳等。患者的足部衛生狀況改善了，舒適度提高了，家屬的滿意度也有了一定程度的提高。因此對足部衛生的落實運用 PDCA持續質量改進理念進行管理，不僅使患者的足部衛生情況得到持續改善，而且進一步提高了我科的護理服務質量。然而，本研究指出，要想在今后老年精神科患者護理中推廣使用PDCA循環就需要做好以下幾方面工作：首先，定期對本科室護士開展業務技能培訓，將最新、最前沿的護理知識傳授給所有護士，提升其知識儲備以更好的勝任工作所需，為患者提供更為優質的醫療服務。其次，完善相關的配套制度。PDCA循環是一個閉合循環，要想正常運轉就需要其他方面的保證，如人員彈性排班、激勵機制等[8]。

綜上所述，在對老年精神科患者護理工作中應用PDCA護理模式，能夠顯著提高患者的足部衛生落實率，同時還提高了護理人員的工作積極性，在一定程度上還提升了護理服務質量。因此，護理人員要高度重視對老年精神患者的足部衛生護理質量，并長時間的堅持下去，形成良好的工作循環模式，在提升醫療服務質量的同時還能夠提升患者對護理的滿意程度。