血管內皮生長因子在黑色素瘤療效監測和預后判斷中的價值

張 濛， 李 莎， 常艷麗， 王 魯， 徐建軍， 張青云

（北京大學腫瘤醫院分子診斷中心，北京 100142）

黑色素瘤是一種起源于黑色素細胞的惡性腫瘤，具有易轉移、易復發和死亡率高的特點。2020年，全球黑色素瘤新發病例為324 635例[1]， 我國每年約有20 000例新發病例[2]。雖然黑色素瘤的發病率低于其他常見惡性腫瘤，但仍以每年3%～5%的速度快速增長[3]。近年來，黑色素瘤的內科治療方法進展迅速，酪氨酸激酶抑制劑和免疫治療藥物的應用使得晚期黑色素瘤患者的 5年生存率從10.0%提高到38.7%[4-5]，但與黑色素瘤相關的血清標志物研究一直處于停滯狀態。目前，除乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）可用于判斷黑色素瘤預后并被列入相關指南外，尚無其他特異的黑色素瘤血清標志物[6]。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是生理性和病理性血管生成的重要調節因子。VEGF家族由5種糖蛋白組成，包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和胎盤生長因子；還有3種受體，分別為VEGF受體1、VEGF受體2、VEGF受體3[7]。在這些信號分子中，VEGF-A是最重要的血管生成因子，能夠增加血管通透性、刺激血管再生，并促進腫瘤內新血管生成[8]。在相關研究中，VEGF一般特指VEGF-A。除在腫瘤新血管生成中發揮重要作用外，VEGF還具有自分泌功能，可作為腫瘤細胞的生存因子，保護腫瘤細胞免受缺氧和放療、化療等環境壓力的影響[9]。 因此，VEGF已成為許多腫瘤治療的靶點。抗血管生成藥物，如貝伐單抗和重組人血管內皮抑制素，目前已被作為黑色素瘤的一線治療藥 物[6]。本研究擬探討血清VEGF在黑色素瘤患者療效監測和預后評價中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年8—12月北京大學腫瘤醫院黑色素瘤患者49例（黑色素瘤組），其中男22例、女27例，年齡（50.8±14.7）歲。入組標準：（1）經病理學檢查確診為黑色素瘤，由2名病理醫師復核；（2）年齡≥18歲；（3）簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：（1）肝、腎功能不全；（2）處于妊娠期或哺乳期；（3）人類免疫缺陷病毒抗體陽性；（4）合并骨髓異常增殖、慢性血管增生等其他與原發疾病無關的重大疾病。依據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7版指南[10]進行黑色素瘤TNM分期。所有患者均接受系統性化療，其中有25例患者的化療方案中包含抗血管生成藥物。另選取同期北京大學腫瘤醫院健康體檢者182名（正常對照組），其中男62名、女120名，年齡（39.2±10.5）歲。納入標準：（1）既往無惡性腫瘤病史；（2）年齡≥18歲；（3）采血時無腫瘤相關臨床癥狀。2個組年齡差異有統計學意義（P＜0.05），性別差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經北京大學腫瘤醫院倫理委員會批準，所有對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集并整理所有患者的各項臨床資料，包括性別、年齡、臨床分期、化療方案、療效評價、腫瘤發病部位、是否發生潰瘍和是否有腫瘤驅動基因突變。對所有患者隨訪24個月，記錄疾病無進展生存期（progression-free survival time，PFS）和總生存期（overall survival time，OS）。

采集所有黑色素瘤患者化療結束2周后、正常對照者體檢當日的空腹靜脈血4 mL，待血液凝固后3 580×g離心15 min，分離血清， -80 ℃保存待檢。VEGF采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測，試劑盒購自北京健平九星生物醫藥科技有限公司，嚴格按試劑盒說明書操作。每份樣本設置3個復孔，檢測結果取均值，以高于參考區間上限（142.2 pg/mL）為陽性。

1.3 療效評價標準

采用實體瘤療效評價標準1.1版（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[11]進行療效評價，分為客觀緩解、疾病穩定和疾病進展。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗分析計量資料的正態性。呈正態分布的計量資料以x±s表示，2個組之間比較采用t檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較經Bonferroni校正后采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用非條件邏輯回歸分析評估校正性別、年齡后2個組之間血清VEGF陽性率的差異。采用Kaplan-Meier生存曲線分析不同VEGF水平患者PFS和OS的差異。采用Cox回歸分析評估各臨床病理參數對PFS和OS的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 正常對照組與黑色素瘤組血清VEGF陽性率的差異

非條件邏輯回歸分析結果顯示，校正年齡和性別后，黑色素瘤組V E G F陽性率[48.98%（24/49）]顯著高于正常對照組[3.85%（7/182）]（P＜0.001）。

2.2 血清VEGF陽性率與黑色素瘤患者臨床病理參數的關系

49例黑色素瘤患者中，腫瘤發病部位為肢端的占46.9%（23/49），為黏膜的占22.4%（11/49）。常見的腫瘤驅動基因BRAF、C-KIT、NRAS和 PDGFRA突變發生率分別為16.3%（8/49）、6.1%（3/49）、6.1%（3/49）和2.0%（1/49）。

根據血清VEGF水平是否升高將黑色素瘤患者分為VEGF正常組（25例）和VEGF升高組（24例）。血清VEGF水平升高與患者療效有關（P=0.001）。化療結束后，VEGF正常組中客觀緩解5例、疾病穩定20例，無疾病進展患者；VEGF升高組中疾病穩定18例、疾病進展6例，無客觀緩解患者。血清VEGF陽性率與黑色素瘤患者性別、年齡、腫瘤發病部位、臨床分期、是否發生潰瘍及是否有腫瘤驅動基因突變均無關（P＞0.05）。見表1。

表1 血清VEGF水平與黑色素瘤患者臨床病理特征的關系 例

2.3 血清VEGF與黑色素瘤患者預后的關系

VEGF升高組中位PFS為3個月，顯著短于VEGF正常組（9個月）（P=0.02），見圖1。血清VEGF水平升高和臨床分期Ⅳ期均是黑色素瘤患者出現疾病進展的危險因素。血清VEGF水平升高患者出現疾病進展的風險VEGF正常患者高2.55倍[風險比（hazard ratio，HR）= 2.55，95%可信區間（confidence interval，CI）為1.07～6.10]，Ⅳ期患者出現疾病進展的風險比Ⅰ～Ⅲ期患者高4.64倍（HR=4.64，95%CI為1.40～15.43），見圖2。

對黑色素瘤患者隨訪24個月，其中VEGF正常組有9例（36%）患者死亡，VEGF升高組有12例（50%）患者死亡。VEGF正常組OS雖稍長于VEGF升高組，但差異無統計學意義（P=0.104），見圖3。臨床分期Ⅳ期的黑色素瘤患者OS縮短的風險比Ⅰ～Ⅲ期患者高14.52倍（HR=14.52，95%CI為2.67～79.08）， 見圖4。

圖1 VEGF升高組與VEGF正常組PFS比較

圖2 黑色素瘤患者PFS的影響因素

圖3 VEGF升高組與VEGF正常組OS比較

圖4 黑色素瘤患者OS的影響因素

3 討論

有研究結果顯示，東亞人群與高加索人群在黑色素瘤的病理類型和預后方面存在許多差異，高加索人群中最常見的病理類型為淺表性擴散型，其發病與陽光照射密切相關，預后較好；而東亞人群中最常見的病理類型則是肢端型和黏膜型，分別占49.4%和22.6%，與本研究中的發病率（46.9%和22.5%）一致，預后相對較差[12-13]。有研究結果顯示，我國人群黑色素瘤發病和紫外線照射無關，遺傳因素、創傷、慢性刺激、生活方式的改變等是可能原因[12]。

血管生成在黑色素瘤細胞的增殖和轉移中發揮著至關重要的作用。腫瘤血管可為腫瘤組織提供新陳代謝所必需的氧和營養，從而使腫瘤得以迅速生長。當腫瘤體積達到2～3 mm3時，腫瘤細胞無法依靠彌散獲取營養，此時會分泌大量VEGF，促進腫瘤血管生成。本研究結果顯示，黑色素瘤患者血清VEGF陽性率顯著高于正常對照組（P＜0.001）。但有研究結果顯示，VEGF的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值均較低，不適用于黑色素瘤的篩查或診斷[14]。

貝伐單抗和重組人血管內皮抑制素等抗血管生成藥物用于臨床后，使許多晚期黑色素瘤患者獲益。有研究結果表明，VEGF通路參與了多種化療藥物，如干擾素（interferon，IFN）、白細胞介素2（interleukin-2，IL-2）、達拉非尼和吉非替尼等的耐藥[15-18]。高劑量IFN輔助治療后血清VEGF水平下降的患者完全緩解時間更長；血清VEGF水平未下降的患者則無臨床獲益[15]。一項Ⅱ期臨床試驗結果顯示，ziv-aflibercept作為人源IgG1 Fc蛋白與VEGF受體1、VEGF受體2細胞外配體結合域的融合蛋白，可以通過耗盡血清中的VEGF，提高Ⅲ期和Ⅳ期黑色素瘤患者對IL-2的反應率[16]。還有研究結果顯示，BRAF抑制劑治療有效的黑色素瘤患者的血清VEGF水平顯著低于BRAF抑制劑耐藥的患者；且治療有效的患者在出現疾病進展時，VEGF水平顯著高于基線[17]。酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼可通過調節VEGF/蛋白激酶B信號通路抑制黑色素瘤細胞的增殖和侵襲[18]。因此，無論化療方案中是否加入抗血管生成藥物，血清VEGF均能較好地預測臨床 療效。

血清VEGF在許多腫瘤的預后判斷中有較好的作用[19-20]。本研究結果顯示，血清VEGF水平升高的黑色素瘤患者的PFS較短，且與化療方案中是否包含了抗血管生成藥物無關；血清VEGF水平升高的患者OS雖有縮短的趨勢，但與血清VEGF水平正常的患者比較差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與本研究納入的樣本量較小和隨訪時間較短有關；在各臨床病理參數中，臨床分期Ⅳ期是黑色素瘤患者PFS和OS縮短的主要危險因素（HR值分別為4.64、14.52，95%CI分別為1.40～15.43、2.67～79.08）。有研究發現，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期黑色素瘤患者的5年生存率分別為90%、70%、40%和＜10%，Ⅳ期患者的中位PFS僅為1.7個月[21]。因此，黑色素瘤患者一旦出現遠處器官轉移，療效和預后都極差。

本研究還存在一些不足之處：首先，缺乏黑色素瘤患者化療前VEGF基線數據及化療后血清VEGF動態變化的結果，導致對黑色素瘤療效的監測可能不夠全面。其次，由于樣本量較小，按臨床病理參數分組可能降低了有效樣本量和統計學效能。因此，后續還需要深入研究，以確定動態監測血清VEGF在黑色素瘤患者中的臨床應用價值。

綜上所述，血清VEGF在黑色素瘤療效監測和預后評估方面具有潛在的臨床應用價值。